器官移植術(shù)后妊娠的護(hù)理進(jìn)展

           李雅岑 
          隨著器官移植的廣泛開展，器官移植術(shù)后妊娠的數(shù)量也在不斷增加。 1958年報道了首例器官移植術(shù)后妊娠[I]，迄今全球腎移植術(shù)后妊娠并分娩的病例已近萬例[2-31。肝移植術(shù)后妊 娠分娩的報道并不多，1978年，Walcot等[a]首先報道了世界第1例肝移植術(shù)后足月妊娠成功分娩的病例，2004年有學(xué)者報道了我國首例肝移植足月妊娠[5]。1項對82例肝移植女性患者的研究發(fā)現(xiàn)，在46歲以下的婦女中，95%能在接受肝移植 術(shù)后1年之內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)，72%的婦女在肝移植術(shù)后能恢復(fù)性 生活，在24例肝移植具備生育能力的研究對象中，共有6例 在術(shù)后獲得妊娠。 這項研究顯示，肝移植術(shù)后育齡婦女可能 重新獲得妊娠機(jī)會。有報道顯示其他器官移植，如胰腺移植以 及多器官聯(lián)合移植的受者也能夠安全妊娠。然而，在臨床研究中，移植術(shù)后妊娠可加重母體負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致移植器官喪失功能 及相關(guān)器官的功能障礙，同時，免疫抑制劑的不良反應(yīng)對胎兒 有一定影響[8]。做好移植術(shù)后妊娠的圍生期護(hù)理，可促進(jìn)良好 的妊娠結(jié)局，提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本文 對近年來有關(guān)器官移植術(shù)后婦女妊娠的圍生期護(hù)理進(jìn)行綜 述，以便指尋護(hù)理臨床實踐，現(xiàn)報道如下。 
          器官移植術(shù)后妊娠對母兒的影響器官移植術(shù)后婦女妊娠的安全性必須考慮母親、胎兒和移植器官3個方面。移植后妊娠對母親的危險主要包括感染、 貧血、高血壓和急性排斥反應(yīng)。美國國家移植術(shù)后妊娠登記處對母體的研究顯示，妊娠時出現(xiàn)高血壓占35%、先兆子癇占23%、感染占27%、妊娠期糖尿病占5%、妊娠期排斥反應(yīng)占 8%、2年內(nèi)移植物功能喪失占7%。胎兒的危險主要包括早 產(chǎn)和低體質(zhì)量。相關(guān)研究報道，移植受者孕婦意外流產(chǎn)的發(fā)生率并不比普通人群高，但長期的免疫抑制劑治療可導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生率增加，45%-600-/0的孕婦會出現(xiàn)早產(chǎn)[9]。長期免疫 抑制劑的使用也會導(dǎo)致妊娠母親發(fā)生高血壓、子癇，這些因素會通過胎盤導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限。 除以上器官移植的共同并發(fā)癥之外，肝、腎移植術(shù)后妊娠
          的風(fēng)險有其各自特點：腎移植妊娠過程中子宮下降壓迫移植腎，引起尿液通過障礙，加重、誘發(fā)腎盂積水和（或）尿路感染 的可能性，加重移植腎的腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎衰竭，大約15%的腎移植術(shù)后妊娠患者孕期或產(chǎn)后存在明顯的腎功能損 害，近足月時，400-/0的患者尿蛋白增加，伴有腎小球濾過率降低和高血壓c9]。肝穆植術(shù)后的患者，由于其特殊的免疫狀態(tài)，巨 細(xì)胞病毒的感染相當(dāng)普遍，其感染率約為30.0%-81.50-/0[0]。在移植術(shù)后過早妊娠（<6個月）以及接受大劑量的免疫抑制劑的患者中，與巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)的早產(chǎn)、新生兒低體質(zhì)量及 新生兒敗血癥是導(dǎo)致新生兒死亡的原因。但是與巨細(xì)胞病毒 感染相關(guān)的新生兒畸形發(fā)生率卻相對較低。這可能由于多 數(shù)的肝移植術(shù)后妊娠患者的巨細(xì)胞病毒感染屬于慢性狀態(tài)，并非原發(fā)性感染，有研究表明，慢性感染患者對新生兒畸形的發(fā)生起保護(hù)作用。 器官移植術(shù)后妊娠的護(hù)理 
          

          1．妊娠期的監(jiān)測及護(hù)理。移植術(shù)后患者由于長期服用免疫抑制劑影響胎兒的蛋白質(zhì)合成，加之妊娠期糖尿病或子癇前期疾病的發(fā)生使胎盤血流減少，胎盤絨毛表面纖維樣物質(zhì)沉著，胎盤功能減退影響物質(zhì)交換，容易造成胎兒宮內(nèi)窘迫。 有文獻(xiàn)報道，當(dāng)尿酸高于357 limol/L，胎兒有缺氧的危險[14]。 因此，要注意胎兒宮內(nèi)窘迫的癥狀，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動，做好自我監(jiān)護(hù)，28周后每周進(jìn)行胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi) 窘迫，加強(qiáng)血壓、肝腎功能、尿液等各項檢驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)相 關(guān)并發(fā)癥。另外，由于長期的免疫抑制劑的治療可使組織軟化，導(dǎo)致胎膜早被的發(fā)生率增加，孕期指導(dǎo)孕婦做好會陰清潔工作，溫開水會陰擦洗，2次ld，預(yù)防感染，告知胎膜早破的 臨虜i表現(xiàn)，宣教一旦發(fā)生破膜，立即平臥，并立即急診就診。 
          2．產(chǎn)后護(hù)理。孕婦分娩或剖官產(chǎn)后，妊娠期間所增加40%-50%循環(huán)血量會迅速減少，免疫抑制藥物濃度大幅度變化。因此，需適時監(jiān)測血藥濃度，及時準(zhǔn)確告知醫(yī)生，調(diào)整用藥 方案。產(chǎn)后除常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈搏、血壓、呼吸 頻率，還應(yīng)記錄患者液體出入量，密切監(jiān)測移植物及其他重要 器官功能變化，關(guān)注每小時尿量、尿相對密度等。 
          3．心理護(hù)理。器官移植術(shù)后妊娠為高危妊娠，患者與家屬心理負(fù)擔(dān)重，他們一方面擔(dān)心手術(shù)過程和手術(shù)預(yù)后情況，另一方面擔(dān)心長期服用抗排斥藥會不會導(dǎo)致胎兒畸形，以及擔(dān)心早產(chǎn)兒的健康狀況等，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、擔(dān)心等情況，緊張 的情緒還會引起血壓升高，不利于病情的治療，因此心理護(hù)理 十分重要。醫(yī)護(hù)人員在做好一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時必須重視心理護(hù)理，使之通過良好的心理反應(yīng)，增強(qiáng)治療效果。醫(yī)護(hù) 人員要與患者及家屬多做思想交流，及時了解患者的心理活 動，耐心地解答患者的疑問，宣教有關(guān)移植患者手術(shù)前、手術(shù) 后的注意事項，消除患者的顧慮，使其以積極的心態(tài)接受和配 合相關(guān)醫(yī)療操作，增加患者對于手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)的信心。對情緒反應(yīng)強(qiáng)烈或心理負(fù)擔(dān)較重者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。  

          4．并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

          (1)妊娠期高血壓。移植術(shù)后患者高血壓患病率非常高。有300-/0-40%的腎移植受者術(shù)后可因血醛固酮、血管緊張素系統(tǒng)活性增高，出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征、子癇前期癥狀[一7]。美國國家移植術(shù)后妊娠登記處數(shù)據(jù)也顯示，腎移植孕婦妊娠期高血壓疾病、先兆子癇發(fā)生率高 達(dá)270-/0~3 8%，其中子癇前期的發(fā)生率為正常產(chǎn)婦的4倍[18]。 肝移植術(shù)后長期服用環(huán)孢素A，可引起肝移植受者腎功能不 全和高血壓的不良反應(yīng)，有學(xué)者在2000年對美國國家移植術(shù) 后妊娠登記處的85例肝移植術(shù)后妊娠婦女進(jìn)行統(tǒng)計，肝移植術(shù)后妊娠子癇前期的發(fā)生率為23 0-/0[12]。移植術(shù)后妊娠為高風(fēng)險妊娠，加強(qiáng)孕期管理，可及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病。對于 子癇前期的患者，嚴(yán)格監(jiān)測血壓等生命體征情況，密切關(guān)注患者有無頭痛、頭暈、視物模糊等自覺癥狀。遵醫(yī)囑給予解痙降 壓治療，在床旁備好開口器和壓舌板等急救器械，并嚴(yán)格記錄24 h的液體出入量。子癇前期患者容易造成胎盤早剝，密忉關(guān)注患者宮底高度，有無腹痛、腹脹、陰道出血的情況。

          (2)妊娠期糖尿病。妊娠期使用免疫抑制劑導(dǎo)致了孕婦對碳水化合物的不耐受性，同時激素的使用可增加胰島素的抵抗，增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險[切。對于糖尿病患者，在手術(shù)、感染等誘因情況下，容易發(fā)生酮癥酸中毒。對于妊娠合并糖尿病的患者，給予糖尿病飲食，遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖，宣教相關(guān)知識。加強(qiáng)病情觀察，防止酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。新生兒出生后，需遵醫(yī)囑監(jiān)測24 h血糖，以防新生兒低血糖的發(fā)生。

         (3)感染。移植患者由于長期服用免疫抑制藥物，處于慢性免疫抑制狀態(tài)，感染是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是肺部感染和尿路感染[馴。妊娠過程中增大的子宮可壓迫移植的腎臟，引起尿通過障礙，增加了誘發(fā)腎盂積水和尿路感染的可能性。手術(shù)、術(shù)后抵抗力下 降、留置導(dǎo)尿?qū)е孪履虻莱蔀樾g(shù)后常見的感染部位[z1]。在腎功能正常的情況下，鼓勵患者多飲水；會陰0.5%聚維酮碘液消毒2次ld，術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管，以減少尿路感染的 概率。肺部叩擊2次ld’預(yù)防肺部感染。產(chǎn)后病房內(nèi)定時通 風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，每日循環(huán)風(fēng)空氣消毒，地面消毒水清潔2次ld，做好陪客管理，勸離過多探視人員；嚴(yán)格無菌操作，邂免交叉感染；合理正確使用抗生素，做到現(xiàn)配現(xiàn)用；勤擦身 換衣物，保持皮膚清潔，勤換衛(wèi)生墊，嚴(yán)密觀察體溫和血常規(guī)、 尿常規(guī)變化。

         (4)排異反應(yīng)。由于懷孕是母體對含有50%異體抗原胎兒的免疫耐受過程。在此期間可能導(dǎo)致一系列的免疫 反應(yīng)，同時由于妊娠時尤其是在妊娠后期，孕婦血容量明顯增 加，以及產(chǎn)后血容量的再次變化，導(dǎo)致免疫抑制藥物劑量相對不足，妊娠終止或分娩時有應(yīng)激過程，會增加排斥反應(yīng)的發(fā)生 率。腎移植者需關(guān)注患者有無發(fā)熱、少尿、腎區(qū)壓痛等癥狀， 肝移植者嚴(yán)密觀察患者意識狀況，注意有無煩躁不安、嗜睡，皮 膚、黏膜有無黃染等情況。并及時關(guān)注肝功能、肌酐、尿素氮等實驗室指標(biāo)的變化，以及早發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性肝腎損害和排異反應(yīng)的發(fā)生。 
        

           5．出院指導(dǎo)。醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)為，免疫抑制劑能通過乳汁進(jìn) 行排泄，為了避免嬰兒不必要的與免疫抑制劑接觸，移植術(shù)后 產(chǎn)婦不宜哺乳，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確回奶，避免乳脹。遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，定期復(fù)查肝腎功能。囑患者平時要注意休息避免勞累，注意衛(wèi)生，避免感染。指導(dǎo)患者嚴(yán)格避孕，按時進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查。 小結(jié)器官移植術(shù)后妊娠并非禁忌，只要時機(jī)選擇恰當(dāng)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下是可以妊娠的[矧。器官移植術(shù)后妊娠被認(rèn)為是離風(fēng)險妊娠，應(yīng)包括兒科在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合監(jiān)測。對于移植術(shù)后妊娠 的孕婦應(yīng)作為高危孕婦，做好胎兒監(jiān)測、心理護(hù)理、并發(fā)癥的 觀察和護(hù)理以及產(chǎn)后護(hù)理，有效降低器官移植術(shù)后妊娠和分娩的風(fēng)險，提高母嬰的生存率。 
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