經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎包膜下巨大血腫的治療

          經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithoto- my, PCVL)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已成為復(fù)雜上尿路結(jié)石的首要治療方法，并且已經(jīng)被大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受。但經(jīng)皮腎鏡術(shù)后的并發(fā)癥常見(jiàn)有出血、感染、結(jié)石殘留、腎包膜下血腫等，如出現(xiàn)腎包膜下巨大血腫則處理卻相當(dāng)棘手，我們應(yīng)用B超定位下經(jīng)皮血腫穿刺置管引流和尿激酶局部注射微創(chuàng)治療腎包膜下巨大血腫 16例效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。
 

          1資料與方法
 

          1. 1臨床資料 本組16例，男10例，女6例;年齡20一72歲，平均46歲;左腎9例，右腎7例，其中合并胸膜損傷1例。臨床表現(xiàn)為腰肋部脹痛8例，不明原因發(fā)熱6例，面色蒼白、血壓下降等急性失血表現(xiàn)2例， 4例同時(shí)合并有腎絞痛;16例均有肉眼血尿;16例 均行B超和CT檢查確診，B超和CT檢查均提示腎包膜下有密度不均的血腫，血腫大小介于(9. 6 X 7.6X6.5)cm一(14.9X10.7X9.8) cm
 

          1.2治療方法
 

          全部患者發(fā)現(xiàn)腎包膜下巨大血腫后，在密切觀察生命體征，監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容有無(wú)持續(xù)下降，B超和(或)C丁檢查了解血腫有無(wú)增大，排除了手術(shù)探查指征的前提下，先行臥床休息、止血、輸血、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等保守治療，出血完全停止1-- 3周后行經(jīng)皮腎包膜血腫穿刺置管引流和尿激酶局部注射治療腎包膜下血腫。1例輸血等保守治療無(wú)效的患者，行介人選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞術(shù)。具體治療方法是局部麻醉下，B超定位引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎包膜下血腫穿刺置管引流術(shù)，置人Fm 菊花引流管1根。充分引流陳舊性積血后，經(jīng)引流管間斷注射尿激酶3萬(wàn)U(溶人10 ml生理鹽水) 封閉24小時(shí)后放開(kāi)。間斷B超和(或)CT檢查觀察有無(wú)繼發(fā)性出血，靜脈注射抗生素預(yù)防感染，記 錄每天引流量及引流液性質(zhì)，一般穿刺引流術(shù)后 20--30 d，每天引流量少于3 - 5 ml時(shí)拔除菊花引流管。 
          2結(jié)果
 

          經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后3天共引流出(85士 35) ml陳舊性積血，觀察到陳舊性積血難以引流出來(lái)后，每間隔2-3 d，通過(guò)引流管向血腫內(nèi)注射 3萬(wàn)U尿激酶，并夾閉引流管保留24 h，然后充分引流，放開(kāi)引流管后可見(jiàn)暗紅色液體流出混有少量血塊。穿刺引流術(shù)后15 -- 2 0 d，患者腰部脹痛消失，30}-35天后復(fù)查CT示血腫大小介于(2. 8 X 2. 5X1.9) cm-v(3.9X3.7X2.8) cm之間，血腫體積約為治療前的1/19-,-1/56。治療過(guò)程中無(wú)繼發(fā)性出血、感染等并發(fā)癥。16例患者經(jīng)1 -}- 2年隨訪(fǎng)，無(wú)繼發(fā)性出血、感染、高血壓等并發(fā)癥。 
          3討論 
          腎臟位于腹膜后，有兩層筋膜包繞，周?chē)谋Ｗo(hù)相對(duì)較少，層是Gerota筋膜.與填充的腎周脂肪組織充當(dāng)腎臟的減震系統(tǒng)，并通過(guò)輸尿管與膀恍的連接處和腹腔相通。第二層則是腎筋膜。通常我們認(rèn)為腎筋膜和Cierota筋膜間的血腫為腎周血腫，而腎筋膜和腎實(shí)質(zhì)之間的血腫才為腎包膜下血腫。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎包膜下血腫是由于我們?cè)诮⒔?jīng)皮腎工作通道或取石過(guò)程中，造成腎臟或 (和)腎包膜的血管破裂所致。由于腎筋膜和腎臟之間潛在的腔隙緩沖空間小，僅少量的出血便會(huì)對(duì)腎組織產(chǎn)生很大的壓迫作用，而大量出血所引起的巨大血腫長(zhǎng)時(shí)間對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫則更容易損害殘存的腎功能，出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓和感染等，尤其對(duì)于損傷集合系統(tǒng)者，更易發(fā)生感染，孤立腎包膜下巨大血腫有可能出現(xiàn)腎功能衰竭 腎包膜下血腫典型的臨床特點(diǎn)有:腰痛(側(cè)腹痛)、腹部腫塊及內(nèi)出血等三大癥狀川。本組經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎包膜下血腫除此表現(xiàn)之外，尚有以下特點(diǎn):本病常伴有術(shù)中較多出血或術(shù)后繼發(fā)出血，發(fā)熱及消化道癥狀如惡心、嘔吐等。
         

          影像學(xué)檢查是腎包膜下血腫診斷的主要手段。多種方法的聯(lián)合應(yīng)用可大大提高診治的正確率。B超檢查可見(jiàn)腎包膜下液性暗區(qū)存在，并能初步了解腎包膜下血腫的大小，具有經(jīng)濟(jì)、快捷、無(wú)創(chuàng)、實(shí)施檢查基本不受患者病情限制等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為。B超檢查一旦發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫應(yīng)立即行CT或MR工檢查，以了解評(píng)估血腫大小及腎實(shí)質(zhì)損傷的程度。其中CT 在診斷上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能較準(zhǔn)確的顯示出血程度和范圍，腎包膜下血腫在CT片上表現(xiàn)為包膜下圓形或橢圓形密度增高影或腎臟邊緣變平，增強(qiáng)的高密度衰減影(CT值40-70 HU，平均51 HU) 代表新鮮血凝塊,MRI則能夠?qū)ρ[形成的時(shí)間做出推斷，并可以比較清楚的觀察腎血管情 況。 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎包膜下血腫在監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力狀態(tài)的前提下，大多可選擇保守治療，通過(guò)靜脈輸血或輸液糾正嚴(yán)重的貧血。對(duì)于頑固的術(shù)后反復(fù)腎出血可以通過(guò)腎血管造影選擇性栓塞腎動(dòng)脈分支血管，從而盡可能避免腎臟探查和腎切除。 而對(duì)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎包膜下巨大血腫及保守治療吸收緩慢的腎包膜下血腫。H ernandez等二8 利用腹腔鏡手術(shù)清除腹膜后巨大血腫，取得了良好的療效。
          Mita等C9J報(bào)道1例78歲腎包膜下巨大血腫患者行經(jīng)皮穿刺引流治療，有效改善了臨床癥狀，10個(gè)月后超聲和CT復(fù)查腎臟恢復(fù)良好。通過(guò)本組16例臨床資料觀察，我們認(rèn)為，B超或(和) CT定位下經(jīng)皮穿刺引流置管，聯(lián)合自引流管向血腫局部注射尿激酶溶解血凝塊。單純引流約4-v7 d，當(dāng)每天的引流量減少到3 -- 6 ml，這時(shí)，自引流管向血腫局部注射尿激酶后引流量明顯增多，B超和CT檢查亦顯示血腫在快速縮小。這表明尿激酶能夠有效的使陳舊血凝塊溶解。既往研究表明，尿激酶能使血凝塊中的纖維蛋白溶解，從而使血凝塊有效溶解,該方法大限度的避免了感染和高血壓等并發(fā)癥，避免了腎臟探查和腎臟切除。 尿激酶是從人尿中提取的一種絲氨酸蛋白酶，無(wú)抗原性，經(jīng)大量臨床使用證明對(duì)人體是安全的。局部應(yīng)用于顱內(nèi)血腫無(wú)不良反應(yīng)。我們?cè)趹?yīng)用中未發(fā)現(xiàn)因?yàn)樽砸鞴芟蜓[局部注射尿激酶導(dǎo)致的再出血。 
          我們認(rèn)為，在應(yīng)用此方法時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①穿刺時(shí)機(jī)應(yīng)選在術(shù)后2周腎臟活動(dòng)性出血自限時(shí)，即患者經(jīng)過(guò)臥床休息、止血、輸血等治療后，B超和(或)CT檢查顯示腎包膜下血腫體積不再增大，實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容不再下降時(shí)。對(duì)有明顯腎臟活動(dòng)性出血時(shí)，穿刺引流和局部注射尿激酶不利于腎臟自限性止血，甚至加重出血。而對(duì)于術(shù)后頑固的反復(fù)出血，可以先行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞，再考慮行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。 ②引流管近端有孔的位置應(yīng)盡量放置在血腫的中央，靠近腎臟實(shí)質(zhì)，尿激酶可能誘發(fā)出血，靠近腎包膜則使尿激酶的作用受到限制。③自引流管向血腫局部注射尿激酶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染。④保持引流管的通暢。⑤行經(jīng)皮穿刺置管引流及自引流管向血腫局部注射尿激酶期間應(yīng)通過(guò)B超或(和)CT了解血腫的變化情況，通過(guò)了解血腫的變化情況來(lái)調(diào)整尿激酶的用量和引流管的價(jià)置.

          參考文獻(xiàn)

          [1] P intar T J,Z immerman S.Hyperreninem ic hypertension secondary to a subcapsular perinephric hematoma in a patient with polyarteritis nodosa. Am J K idney D is . 1998
 

          [2] Matin S F,Hsu TH,K lein E A,et al.Acute renal failure due to subcapsular renal hematoma in a solitary kidney:improvement after decompression. Journal d Urologie . 2002
 

          [3] Alonso RC,Nacenta SB,Martinez PD,et al.Kidney in danger:CT findings of blunt and penetrating renal trauma. Radiographics . 2009
 

          [4] HartmanJ,FrickeH,SchifflH.Biocompatiblemembranes preserveresidualrenalfunctioninpatientsundergoingregular hemdialysis. AmJKidneyDis . 1997
 

          [5] Hernandez F,OngAM,Rha K H,et al.Laparoscopic renal surgery after spontaneous retroperitoneal hemorrhage. Journal d Urologie . 2003
 

          [6] M ita K,Kobukata Y.Conservative management of nontraumatic subcapsular renal hematoma: a case report. International Journal of Urology . 1994
 

          [7] Smith J K,Kenney P J.Imaging of renal trauma. Radiologic Clinics of North America . 2003
 

          [8] Lankeit M,Konstantinides S.Thrombolytic therapyfor submassive pulmonary embolism. Best PractRes Clin Haematol . 2012
 

          [9] Guo X B,Fu Z,Song L J,et al.Local thrombolysisfor patients of severe cerebral venous sinus thrombosisduring puerperium. European Journal of Radiology . 2013