兩種膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病的療效對(duì)比

        當(dāng)前，膽囊疾病已經(jīng)成為了臨床上的多發(fā)病，這在很大程度上與人們的生活飲食習(xí)慣相關(guān)，由于高蛋白、高脂肪的飲食攝入，膽囊結(jié)石、息肉以及膽囊炎等疾病的發(fā)病率越來越高。近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)的出現(xiàn)，改變了開腹膽囊切除術(shù)切口較大、出血量多以及并發(fā)癥多的情況[1]。LC術(shù)在基層衛(wèi)生院也開始逐漸得到廣泛應(yīng)用。甚至有資料報(bào)道，在所有的膽囊切除手術(shù)中，LC的臨床應(yīng)用率已超過 90%。                 
        1 資料與方法

        1.1 一般資料：選擇我院2004年6月～2012年5月66例膽囊疾病患者納入研究。按照入院先后順序編號(hào)(1～66號(hào))。較早入院的33例行OC術(shù)，設(shè)為OC組。男18例，女15例，年齡29～67歲，平均(41.3±11.2)歲。其中結(jié)石16例，息肉10例，膽囊炎伴結(jié)石4例，單純膽囊炎3例。另33例行LC術(shù)，設(shè)為L(zhǎng)C組。男19例，女14例，年齡25～69歲，平均(42.7±10.6)歲。其中結(jié)石19 例，息肉9例，膽囊炎伴結(jié)石3例，單純膽囊炎2例。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～70歲。②所患有膽囊疾病具有手術(shù)指征，且無禁忌證。③術(shù)前無黃疸病史，膽紅素指標(biāo)正常。④排出其他嚴(yán)重心腦腎疾病。

        1.3 方法：在行手術(shù)治療之前，兩組患者均接受完全相同的基礎(chǔ)治療，例如應(yīng)用抗生素、留置導(dǎo)尿管、腸胃減壓等。 1.3.1 OC組：以右肋緣下斜切口或右腹直肌切口進(jìn)腹[2]。常規(guī)情況下，對(duì)膽囊周圍進(jìn)行觀察，將粘連分離，將膽囊壺腹部提起，與膽囊頸部緊貼完成膽囊管的解剖。在膽囊管近端進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行鈍性分離，近端進(jìn)行2道結(jié)扎，遠(yuǎn)端切斷，對(duì)膽囊床到膽囊三角處進(jìn)行銳性剝離。將膽總管、膽囊管以及肝總管暴露，清楚辨別后即可對(duì)膽囊管近端結(jié)扎后將膽囊管剪斷，隨后將膽囊移除即可，根據(jù)患者情況給予其腹腔鏡引流管。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療并定期為傷口換藥。 
        1.3.2 LC組：行氣管插管靜脈麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)治療。術(shù)中均取仰臥體位，采用3孔法或4孔法，建立起10～12 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa)壓力水平的CO2氣腹。取頭高足低右高左低位，認(rèn)準(zhǔn)膽囊壺腹部后以鉗夾提起，對(duì)肝與十二指腸部位韌帶進(jìn)行分離繼而將膽囊管與膽囊動(dòng)脈解剖出來。并以鈦夾將其夾閉，之后即可剪斷膽囊管，一并采用電凝鉤將膽囊動(dòng)脈切斷，繼續(xù)安全剝離后將膽囊切除，后采用電凝對(duì)膽囊床進(jìn)行常規(guī)處理。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療并定期為傷口換藥。

        1.4 指標(biāo)觀察與處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果
 

        兩組各項(xiàng)手術(shù)情況見表1。LC組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于OC組(P <0.05)。其中OC組中，3例切口感染(9.09%)，2例腹腔內(nèi)出血(6.06%)，1例膽道損傷(3.03%)。LC組中僅2例切口感染(6.06%)。

        3 討論
        LC術(shù)因兼具術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快以及對(duì)患者機(jī)體干擾不大等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸表現(xiàn)有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢(shì)。且在當(dāng)前已然成為了良性膽囊疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。在整個(gè)手術(shù)過程當(dāng)中，要對(duì)患者的腹腔臟器進(jìn)行妥善的保護(hù)，例如肝臟以及膽道等[3]。在手術(shù)分離與逆切的過程當(dāng)中，要與患者的膽囊壁緊貼在一起。要是膽囊被意外的切開，導(dǎo)致膽汁出現(xiàn)了外溢，則需要進(jìn)行及時(shí)的沖洗，沖洗采用生理鹽水，如果情況需要?jiǎng)t應(yīng)當(dāng)進(jìn)行引流，通常在術(shù)后3～4 d，可將引流管拆除。本次研究中，LC組手術(shù)效果是明顯優(yōu)于OC組，這是因?yàn)長(zhǎng)C 組利用腹腔鏡可提供良好視野且采取較小切口。這一方面有利于減少組織暴露，從而降低各類感染的發(fā)生;另一方面，由于視野全面，可提高醫(yī)者操作，降低術(shù)中操作造成組織損傷的幾率。筆者認(rèn)為腹腔鏡下行膽囊切除，可總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①急性期結(jié)石性膽囊炎的處置。這類患者通常膽囊張力偏高，因此術(shù)中夾持膽囊及暴露Catlot三角區(qū)的操作難度較大。
       

        同時(shí)組織粘連及出血幾率增大。通常情況下，發(fā)作后72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)多較順利，但隨著發(fā)作次數(shù)的增加，難度也會(huì)逐漸升高。此時(shí)夾持膽囊時(shí)，應(yīng)當(dāng)先從底部進(jìn)行穿刺減壓，使囊壁松弛。但操作時(shí)應(yīng)當(dāng)注意防止結(jié)石從穿刺點(diǎn)漏出。同時(shí)在行抓持時(shí)，若難度較大，不應(yīng)反復(fù)抓持，以免出現(xiàn)滲血過多導(dǎo)致術(shù)野受到影響。根據(jù)他人經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膽囊充血水腫或三角粘連導(dǎo)致解剖困難時(shí)，采用負(fù)壓吸引器刮吸，使Calot三角暴露，再行手術(shù)，經(jīng)實(shí)踐證明，其效果非常理想。此外，在行膽囊動(dòng)脈夾閉時(shí)，應(yīng)同時(shí)連帶部分周圍組織，主要是由于在炎性反應(yīng)消退之后，極易因鈦夾滑脫導(dǎo)致出血。例如：術(shù)中如遇出血現(xiàn)象，應(yīng)右手持吸引器沖吸，快速找準(zhǔn)出血點(diǎn)，左手持鈦夾迅速將其夾閉，術(shù)中不可濫用電凝，以免導(dǎo)致膽管受損。筆者對(duì)腹腔引流管放置的看法是，當(dāng)術(shù)中可清楚辨識(shí)三管，且術(shù)后經(jīng)過反復(fù)沖洗、紗布填壓后，經(jīng)過3 min左右的觀察，未發(fā)現(xiàn)膽汁和血液，則沒有放置引流管的必要性。②慢性膽囊炎萎縮黏連的處置。由于長(zhǎng)期炎性反應(yīng)會(huì)刺激膽囊，終導(dǎo)致其萎縮[4]。此時(shí)患者囊壁增厚，組織出現(xiàn)纖維化。
        這種情況下，解剖層次模糊，且常伴有組織粘連，不利于醫(yī)者操作。同時(shí)膽囊萎縮也會(huì)造成周圍組織的牽拉，容易造成醫(yī)者判斷失誤，損傷正常組織。針對(duì)該情況，解決的關(guān)鍵在于膽囊三角的暴露，這也是影響周圍組織與膽囊及Calot三角區(qū)域局部解剖的關(guān)鍵，能否正確處理決定了手術(shù)是否需要轉(zhuǎn)為開腹式手術(shù)。此時(shí)應(yīng)當(dāng)從底部向肝部輕推膽囊以暴露三角區(qū)[5]。同時(shí)避免用力造成膽總管損傷。分離時(shí)，從膽囊頸上方，使用分離鉗自上而下剝離漿膜層。分離時(shí)，采用電凝及時(shí)做好止血預(yù)防。為避免膽管受損，必須準(zhǔn)確判斷其與膽總管的關(guān)系。在實(shí)施手術(shù)探查的過程中，若估計(jì)手術(shù)操作難度較大，則可在術(shù)野旁放置一塊干紗布，不僅可起到按壓止血的作用，同時(shí)還可快速吸收滲血，使術(shù)野更加清晰，能夠精確完成解剖?？傊?，在膽囊疾病患者的手術(shù)治療中，腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，并結(jié)合具體病情以適當(dāng)術(shù)中處置，其安全性更高且術(shù)后恢復(fù)

        4 參考文獻(xiàn)

        [1] 張 耘.急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)與方式探討[J].臨床外科雜志,2002,10(5):3l4.
 

        [2] 王順利,王 峰,于 軍,等.小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2007,27(11):1091.
 

        [3] 李中華.基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2010,12(27):121.
 

        [4] 范福太,劉金龍.膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防治[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,3(11):43. [5] 楊海洲.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病的療效對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(20):239.
 

        [收稿日期：2014-02-15 編校：鄭英善]