小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析

        高血壓腦出血是高血壓病中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較高的病殘率和死亡率[1]。對其的治療，主要為保守和手術(shù)兩種方式，為探尋更為有效的治療方法，筆者就我院保守及小骨窗開顱術(shù)進(jìn)行比較，旨在為臨床提高參考依據(jù)。
        1資料與方法 
        1.1一般資料：本組所選100例高血壓腦出血患者均符合《中國腦血管病防治指南》中關(guān)于高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男70例，女30例，年齡45～75歲，其中58例有高血壓病史。入院時GCS評分為(7.3±2.0)分，血腫量(52±13)ml。根據(jù)其治療方法分為對照組和試驗組，各50例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2方法：所有的患者入院后通過CT確定血腫位置，評估血腫量，對于采用手術(shù)治療的患者標(biāo)記好血腫的位置，以便準(zhǔn)確入路。對照組：采用常規(guī)內(nèi)科保守治療，包括脫水降低顱內(nèi)壓、降低血壓、改善腦循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療。試驗組：給予全身麻醉，以血腫外層離顱骨內(nèi)板近點為手術(shù)入路，做長直切口，并通過顱骨鉆孔將顱骨鉆孔呈“品”字形，同時將骨窗擴(kuò)大至3 cm左右。清理術(shù)野血液后以“十字”形切開硬腦膜，觀察并選擇血管較少的區(qū)域進(jìn)行穿刺，當(dāng)刺針穿刺血腫后抽取部分血腫液以便降壓。再切開皮層進(jìn)入血腫腔，通過冷光源吸引器由淺入深進(jìn)行邊吸血腫邊止血。對于小血塊可在腦壓降低時利用生理鹽水反復(fù)沖洗進(jìn)行排除。完成后檢查有無出血點，用止血紗布和明膠海綿貼于血腫腔壁，留置引流管后逐層縫合。術(shù)后常規(guī)給予抗生素3～5 d，引流2～4 d拔除。
       1.3觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者存活及死亡率，對兩組存活的患者，治療后90 d通過ADL評定患者的生活能力恢復(fù)情況。
       1.4生活能力評定標(biāo)準(zhǔn)：1級：可獨立完成日常生活;2級：需家人幫助下活動;3級：需大量幫助才可完成活動;4級：無活動能力;5級：植物生存。
       2結(jié)果

       2.1兩組生存率比較：對照組存活33例，死亡17例，存活率為66%，試驗組存活44例，死亡6例存活率為88%(P<0.05)。
       2.2兩組存活者生活能力比較：試驗組存活者生活能力恢復(fù)優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。
       3討論

        腦出血是一種嚴(yán)重的腦部疾病，其發(fā)病機(jī)制主要是高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。長期的高壓狀態(tài)下小血管的內(nèi)彈力層斷裂，高血壓的沖擊可引起腦小動脈硬化和透明樣變性，導(dǎo)致血管的張力改變而在局部薄弱處膨出而形成微動脈瘤，這些微動脈瘤被臨床認(rèn)為是導(dǎo)致腦出血危險的因素。同時長期高血壓的結(jié)果使腦內(nèi)小動脈內(nèi)膜水腫，通透性增加，血漿中的某些成分包括脂質(zhì)可沉淀于血管壁，而高血壓對動脈血管壁的長期施壓可引起血管壁出現(xiàn)退行性變，導(dǎo)致小動脈出現(xiàn)透明脂肪樣變、纖維蛋白樣壞死，從而發(fā)生動脈血管壁結(jié)構(gòu)的破壞而發(fā)生腦出血[2]。

         高血壓腦出血以往多采用內(nèi)科保守治療，一般在治療無效后才考慮外科手術(shù)，而此刻已過了手術(shù)佳時期，加之患者自身免疫力不斷下降，無形中增加了手術(shù)的風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。通過大量研究證實，顱內(nèi)血腫會刺激腦組織而引發(fā)周圍組織壞死或水腫，同時還會影響局部及遠(yuǎn)部血運及代謝?；诖?，臨床對高血壓腦出血的治療不僅要大限度挽救患者生命，還需及時盡早的清除血腫以便神經(jīng)功能的恢復(fù)。為達(dá)到此目的，外科手術(shù)成為首先。

         而隨著人們健康意識的增強(qiáng)，選擇何種手術(shù)，如何以小的創(chuàng)傷有效地達(dá)到清除血腫的目的是臨床及患者共同的需求。小骨窗開顱術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短，對于體質(zhì)弱、身體素質(zhì)查的患者同樣適用。手術(shù)是在直視下進(jìn)行，能夠提高穿刺的準(zhǔn)確性，不僅降低了對其他組織的損傷，同時可迅速有效地吸除部分血腫達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓的目的，減少血腫對其他腦組織的損傷，降低血腫或壞死的發(fā)生率[3]。
         而后的大面積血腫清除能夠達(dá)到邊止血邊清除的效果，減少了出血量，術(shù)中因而無需輸血，減少了手術(shù)費用。本組結(jié)果顯示試驗組治療效果明顯優(yōu)于對照組，因而可見無論是理論還是實踐充分證明小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血更好。
          4參考文獻(xiàn)
         [1]王忠誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2000：358.

         [2]孫偉.高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，2005，13(10)：756.

         [3]張琨.高血壓腦出血治療方法的臨床對照研究[J].中國醫(yī)師雜志，2007，9(8)：1059.