分類審評(píng)框架思路的提出以及前提條件

        產(chǎn)品審評(píng)工作是產(chǎn)品上市前注冊(cè)或備案工作的核心。
        應(yīng)圍繞這個(gè)核心來(lái)健全產(chǎn)品上市前的注冊(cè)審查工作和備案審查工作。審評(píng)工作或評(píng)價(jià)工作的核心應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)通過(guò)科學(xué)方法以確認(rèn)結(jié)果和證據(jù)的真實(shí)性和驗(yàn)證其符合性的過(guò)程，而 將器械原理性分析和研究交給企業(yè)來(lái)進(jìn)行和完成。申請(qǐng)人需要提供相關(guān)的結(jié)果和證據(jù)，以證明器械的安全有效性。 
        目前我們對(duì)申報(bào)產(chǎn)品采取的分類申報(bào)方式，由于缺乏基于基本原理的審評(píng)規(guī)范和框架的支撐，審評(píng)工作缺少科學(xué)性、系統(tǒng)性和清晰性，造成該嚴(yán)格審批 的只進(jìn)行了簡(jiǎn)單要求，而該放松審批的卻實(shí)行了過(guò)嚴(yán)的審批程序?？陀^上使成熟產(chǎn)品很難快速進(jìn)入市場(chǎng)，對(duì)境內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)加速吸收外來(lái)技術(shù)實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)化造成了很大的阻礙。而對(duì)某些創(chuàng)新性醫(yī)療器械產(chǎn)品和高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品的審批過(guò)松，又造 成上市后的臨床不良反應(yīng)不斷出現(xiàn)，給患者造成不應(yīng)有的傷害。特別是某些境 內(nèi)前期生產(chǎn)的創(chuàng)新性醫(yī)療器械產(chǎn)品，上市前的各項(xiàng)研究工作準(zhǔn)備不充分，造成的傷害沒(méi)有得到有效管理和控制（從境內(nèi)企業(yè)的角度看，主要受制于境內(nèi)企業(yè)在技術(shù)水平、人才和資金方面的限制和認(rèn)知水平的不足，以及想利用新技術(shù)迅速擴(kuò)張的不切實(shí)際的想法等）。對(duì)于創(chuàng)新性產(chǎn)品，原則上．除了需要觀察有效性 之外，更多的是要觀察安全性，尤其是遠(yuǎn)期的安全性。
        那么，通過(guò)開展諸如多中心、隨機(jī)、雙盲、大樣本量的臨床研究，確保創(chuàng)新性產(chǎn)品正式上市前能夠達(dá) 到安全有效使用，不至于使更多的患者受到無(wú)謂的傷害，就成為必要的條件 （部分高風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)等效性器械也應(yīng)開展適量的臨床調(diào)查）。

      另一方面，目前對(duì)某 些創(chuàng)新性器械的要求過(guò)嚴(yán)或不合理，給制造商造成了不必要的負(fù)擔(dān)，也打擊了制造商創(chuàng)新的積極性。 在現(xiàn)行制度下，有許多不良反應(yīng)沒(méi)有向社會(huì)公開或者上報(bào)是由多種原因造 成的，并不代表這些大量的不良反應(yīng)或不利事件不存在或未發(fā)生。不上報(bào)就意味著無(wú)法發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和及時(shí)糾正，對(duì)醫(yī)療器械的健康發(fā)展和保護(hù)患者免受進(jìn)一步 傷害十分不利。因而，建立完善的醫(yī)療器械市場(chǎng)準(zhǔn)入再評(píng)價(jià)制度就成為重要的一環(huán)，完善不良反應(yīng)上報(bào)機(jī)制是科學(xué)評(píng)價(jià)的保障和基礎(chǔ)。要把風(fēng)險(xiǎn)盡量控制在產(chǎn)品正式進(jìn)入市場(chǎng)前，并為產(chǎn)品正式上市后的監(jiān)管奠定良好的基礎(chǔ)。 
       由于沒(méi)有建立完善的科學(xué)審評(píng)方法，我們?cè)?jīng)出現(xiàn)過(guò)一些問(wèn)題，至今仍有一些已上市產(chǎn)品未證明安全有效性，仍然需要重新按照科學(xué)方法評(píng)價(jià)和跟蹤， 包括某種采用超聲方法進(jìn)行定位的腫瘤治療器械、某些腹腔內(nèi)防粘連產(chǎn)品（觀 察期不夠）等。某些創(chuàng)新性醫(yī)療器械由于設(shè)計(jì)不當(dāng)，出現(xiàn)了在現(xiàn)有體制下難以 準(zhǔn)確獲得有效數(shù)據(jù)的諸多嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，卻一直無(wú)法得到有效監(jiān)管和糾正。

       從產(chǎn)品研發(fā)的角度看，主要原因是基礎(chǔ)臨床研究不充分、工程應(yīng)用技術(shù)合理性 的研究不完善以及適應(yīng)證選擇不恰當(dāng)?shù)取谋O(jiān)管手段看，主要原因是缺乏科學(xué) 的評(píng)價(jià)手段。但也應(yīng)看到，境內(nèi)企業(yè)對(duì)上述腫瘤治療技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用卻帶動(dòng) 了境外廠家對(duì)該技術(shù)的合理運(yùn)用，主要從工程設(shè)計(jì)方法、影像定位方法和適應(yīng)證三個(gè)方面的選擇著手，取得了突破。還有一些產(chǎn)品如奧美定（使用方法不 當(dāng)）、OK鏡（使用方法不當(dāng)和盲目夸大宣傳等）、某些國(guó)產(chǎn)支架（重要指標(biāo)缺 失），也曾出現(xiàn)過(guò)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，都是由于當(dāng)時(shí)的評(píng)價(jià)手段不完善造成的。這些不良反應(yīng)本該是可以通過(guò)有效、科學(xué)的評(píng)價(jià)方法予以避免的。這些是改革和發(fā)展進(jìn)步過(guò)程必然要經(jīng)歷的陣痛，需要通過(guò)總結(jié)逐步建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，以盡力避免類似的事件再次發(fā)生。

         以前曾經(jīng)實(shí)行過(guò)的“試、準(zhǔn)產(chǎn)制度”的初衷足對(duì)第二、第三類產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn) 進(jìn)行有效控制，并在我國(guó)處于市場(chǎng)發(fā)展早期的條件下鼓勵(lì)境內(nèi)制造商創(chuàng)新。制度不夠完善在所難免，主要表現(xiàn)為：沒(méi)有明確和區(qū)分試產(chǎn)和準(zhǔn)產(chǎn)各自應(yīng)關(guān)注的 內(nèi)容，對(duì)準(zhǔn)產(chǎn)時(shí)的審查范圍也較片面和不到位，對(duì)試產(chǎn)到準(zhǔn)產(chǎn)期間還需要考查的長(zhǎng)期療效和不良反應(yīng)問(wèn)題沒(méi)有充分要求和體現(xiàn)出來(lái)，試產(chǎn)階段提出的整改意見(jiàn)往往不能在準(zhǔn)產(chǎn)申請(qǐng)時(shí)得到落實(shí)。

       此外，本應(yīng)強(qiáng)化對(duì)第三類產(chǎn)品準(zhǔn)人機(jī)制的 “試、準(zhǔn)產(chǎn)制度”被錯(cuò)誤地沿用到對(duì)第二類產(chǎn)品的準(zhǔn)入制度中，使得第二類產(chǎn)品的市場(chǎng)準(zhǔn)入程序過(guò)分復(fù)雜，而對(duì)第三類器械的重視程度不夠，缺乏有效手段，評(píng)價(jià)方法也不夠成熟。后來(lái)將試產(chǎn)注冊(cè)制度取消，使得注冊(cè)的要求更加剛性和粗放，不利于器械的合理市場(chǎng)準(zhǔn)入。

       作者認(rèn)為，在與我國(guó)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)分類（、第二、第三類）不發(fā)生沖 突的基礎(chǔ)上，再將器械分為實(shí)質(zhì)性等效醫(yī)療器械和創(chuàng)新性醫(yī)療器械，開展分類 審評(píng)，是十分必要的。核心的工作是應(yīng)建立針對(duì)實(shí)質(zhì)性等效醫(yī)療器械和創(chuàng)新性醫(yī)療器械的兩類審評(píng)模式，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)新性和高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械的審評(píng)工作， 切實(shí)保障人民的健康。    
        醫(yī)療器械的評(píng)價(jià)思想和藥品的評(píng)價(jià)思想的核心是共通的。藥品有創(chuàng)新藥，器械也有創(chuàng)新性器械；藥品有仿制藥，器械也右實(shí)質(zhì)性等效器械。藥品評(píng)價(jià)將創(chuàng)新藥和仿制藥的申報(bào)要求和難度明確區(qū)分開來(lái)是有道理的（例如，藥品的臨床要求十分明確，創(chuàng)新藥需要開展三期甚至四期臨床試驗(yàn)，而仿制藥由于與已上市同類藥品是同一化學(xué)分子式，無(wú)須再開展臨床試驗(yàn)）。

        醫(yī)療器械同樣可以將創(chuàng)新性器械與實(shí)質(zhì)性等效器械區(qū)別對(duì)待。但器械的技術(shù)層次和種類要復(fù)雜得多，存在許多中間或過(guò)渡狀態(tài)，需要制定更加具體的、有差別的評(píng)價(jià)方法和要求， 才能更加適應(yīng)和符合醫(yī)療器械的特點(diǎn)。筆者提出的總體解決思路是：對(duì)創(chuàng)新性 器械需要加強(qiáng)監(jiān)管，但在保證器械安全的基礎(chǔ)上又增加了彈性，從而更好地鼓 勵(lì)創(chuàng)新；而對(duì)實(shí)質(zhì)性等效器械可以有差別、有層次地盡快放行。應(yīng)該承認(rèn)的事 實(shí)是，實(shí)質(zhì)性等效器械占了市場(chǎng)的絕大部分，創(chuàng)新性器械終歸是少數(shù)。 追求監(jiān)管方法的科學(xué)性和符合客觀規(guī)律，完善制度建設(shè)，使之形成差別化 的、層次分明的、有的放矢的、分級(jí)分階段批準(zhǔn)器械上市和管理配套的科學(xué)制 度，切實(shí)保障醫(yī)療器械的質(zhì)量，以及防范不應(yīng)有的傷害，同時(shí)也要保證將已證明安全性和“成熟”或常規(guī)的各類產(chǎn)品盡快放行，已成為各方的共識(shí)。為社會(huì)把好安全使用醫(yī)療器械關(guān)，這也是社會(huì)對(duì)我們的期望。
        為什么要將創(chuàng)新性醫(yī)療器械和實(shí)質(zhì)性等效器械（即俗稱的常規(guī)器械）分別 要求，且創(chuàng)新性器械應(yīng)加強(qiáng)管理？原因是新產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)具有不可預(yù)知和不可預(yù)見(jiàn)性，不良監(jiān)管和倉(cāng)促上市會(huì)在臨床方面造成不可預(yù)期的木利器械影響。因此，對(duì)創(chuàng)新性醫(yī)療器械進(jìn)行市場(chǎng)準(zhǔn)人前的嚴(yán)格要求就變得十分重要。而實(shí)質(zhì)性等效 器械（俗稱常規(guī)器械或“成熟”器械）由于原理和預(yù)期用途的成熟性（已經(jīng)得 到同類產(chǎn)品的前期驗(yàn)證），風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)得到有效控制和釋放，通常不會(huì)由于產(chǎn)品技術(shù)原理的不合理和不充分造成大范圍重大不利影響，所以注冊(cè)申報(bào)要求就應(yīng)簡(jiǎn)化許多。這種處理方法與國(guó)家對(duì)新藥的嚴(yán)格注冊(cè)要求以及對(duì)仿制藥的簡(jiǎn)化要求 類似。

        另外，對(duì)尚不成熟的實(shí)質(zhì)性等效高風(fēng)險(xiǎn)器械適當(dāng)加強(qiáng)上市前監(jiān)管和審查也具有合理性和必要性。 若要判別產(chǎn)品是創(chuàng)新性產(chǎn)品還是實(shí)質(zhì)性等效產(chǎn)品，需要通過(guò)產(chǎn)品名稱的查新信息檢索系統(tǒng)進(jìn)行檢索確定（詳見(jiàn)第五章）。然后再根據(jù)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行 產(chǎn)品分類界定，從而根據(jù)分類情況指導(dǎo)準(zhǔn)備申報(bào)資料和提供相應(yīng)證據(jù)?；诋a(chǎn)品名錄的器械分類信息檢索系統(tǒng)將為科學(xué)審評(píng)工作提供強(qiáng)大的技術(shù)信息平臺(tái)和保障。 在信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對(duì)創(chuàng)新性器械和高風(fēng)險(xiǎn)器械實(shí)行臨床研究（或調(diào)查）的申報(bào)制度，對(duì)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的中高風(fēng)險(xiǎn)器械實(shí)行注冊(cè)制度、對(duì)實(shí)質(zhì)性等效中低風(fēng)險(xiǎn)器械豁免臨床試驗(yàn)、對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)器械及到期重新申報(bào)無(wú)變化或非重大 變化器械等實(shí)行簡(jiǎn)化申報(bào)制度（如備案程序）是必然的發(fā)展方向。