菱形立體網(wǎng)狀宮內(nèi)節(jié)育器臨床觀察

        官內(nèi)節(jié)育器( intrauterine device，IUD)是我國育齡婦女使用多的長效避孕工具，具有安全、長效、經(jīng)濟(jì)、可逆等優(yōu)點(diǎn)，但使用后出血、疼痛、脫落和帶器妊娠仍是亟待解決的問題。為提高IUD的避孕效果，降低其不良反應(yīng)，我們從2008年開始進(jìn)行新型菱形立式網(wǎng)狀官內(nèi)節(jié)育器( three -dimensional reticular intrauterine device,3- DR -IUD)研制及實(shí)驗(yàn)研究，在形狀和材料上進(jìn)行改進(jìn)，改變目前應(yīng)用較多的平面二維結(jié)構(gòu)IUD( two -dimensional，2-D -IUD)為立體三維結(jié)構(gòu)IUD，使IUD在子宮內(nèi)的相對(duì)空間加大，減輕IUD的重量，減小對(duì)子宮的局部壓迫，減少IUD脫落下移。本文對(duì)36例志愿采用新式菱形立體網(wǎng)狀I(lǐng)UD（簡稱菱形立體IUD，下同）避孕的育齡婦女進(jìn)行初步臨床觀察。

        1材料和方法

        1.1菱形立體網(wǎng)狀官內(nèi)節(jié)育器設(shè)計(jì)及產(chǎn)品類型
        1.1.1 材料選擇菱形立體IUD的支架為鎳鈦合金絲，鎳鈦合金絲外面包繞一層硅橡膠（涂膜），具有彈性，絲的橫截面直徑為0.1 -0.5 mm。

        1.1.2結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)菱形立體IUD為菱形，見圖1．具有6個(gè)網(wǎng)狀面，鎳鈦記憶合金絲外包裹硅橡膠層，6個(gè)網(wǎng)狀面相互連接，使菱形立體IUD內(nèi)部形成空腔，支架外部由2個(gè)框（上下各1個(gè)）和內(nèi)部縱橫及側(cè)支撐絲連結(jié)而成，見圖1。具體設(shè)計(jì)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)見文獻(xiàn)報(bào)道。菱形立體IUD支架根據(jù)子宮腔大小分為3種型號(hào)：1、2、3號(hào)，上端橫徑長度分別為2.0 -2.5 cm、2.5-3.0 cm、3.0-3.5 cm;高度分別為2.0 -2.5 cm、2.5-3.0 cm、3.0-3.5 cm;下端橫徑長度均為1.0 -2.0cm；支架厚度0.5-0.8 cm。重量為0. 08 -0. 12g。 
        1.1.3菱形立體富內(nèi)節(jié)育器放置器 菱形立體IUD放置在直徑5 mni的塑料管內(nèi)。放置器由外套管(20 cm)和推桿(23 cm)組成，外套管直徑為4.5 mm，推桿直徑為4.0 mm，見圖1。

        1.2含銅官腔形官內(nèi)節(jié)育器
        官Cu200IUD作為對(duì)照組，其基體原材料為Cr18Ni9或Cr18N19Ti不銹鋼絲，銅螺管的原材料為含銅量99. 99%純銅圓線。銅表面積200 IIlIT12。分為大、中、小三種型號(hào)：24X22型、22X20型、20X18型（重慶市南桐節(jié)育用具廠生產(chǎn)，批號(hào)：100602）。 重量力0. 65 -0. 85g。見圖2。

        1.3觀察對(duì)象篩選

        1.3.1倫理委員會(huì)討論通過菱形立體IUD臨床觀察山東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)了開展菱形立體IUD臨床研究申請(qǐng)，通過了菱形立體IUD的設(shè)計(jì)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究中的倫理問題及相關(guān)研究方案。

        1.3.2觀察對(duì)象人選標(biāo)準(zhǔn)

        1.3.2.1有正常性生活、已生育的育齡婦女，需要長期避孕且有規(guī)律月經(jīng)周期者。

        1.3.2.2夫妻雙方健康，年齡在22 - 40歲之間，未避孕時(shí)1年內(nèi)妊娠（有正常的生育能力），無生殖系統(tǒng)疾患，健康查體篩選符合標(biāo)準(zhǔn)。

        1.3.2.3無下列手術(shù)禁忌證：①妊娠或可疑妊娠者；②有嚴(yán)重的全身急、慢性疾??；③生殖器官炎癥，未經(jīng)治療及未治愈者；④子宮出血過多或月經(jīng)期；⑤想繼續(xù)妊娠者；⑥近期子宮穿孔；⑦生殖器官畸形等。

        1.3.2.4觀察對(duì)象承諾參加本項(xiàng)觀察期間不再參加其他的臨床觀察，且不采取其他避孕措施。

        1.3.3觀察對(duì)象情況 2012年4月開始至2013年4月，將72例志愿觀察對(duì)象按隨機(jī)信封分為兩組，每組各36例，在山東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院、濰坊市安丘市計(jì)劃生育服務(wù)站、濟(jì)南市平陰縣計(jì)劃生育服務(wù)站及泰安市新泰市計(jì)劃生育服務(wù)站分別放置菱形立體IUD（觀察組）和官Cu200IUD（對(duì)照組）各9例。每個(gè)點(diǎn)各有2名區(qū)師及2名護(hù)師參加專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷表格填寫、向觀察對(duì)象介紹新型IUD的特點(diǎn)及其與普通IUD的區(qū)別、 放置IUD技術(shù)及術(shù)后隨訪、術(shù)后并發(fā)癥處理等。觀察對(duì)象查體合格并簽署知情同意書后，預(yù)約手術(shù)日，由專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)實(shí)施兩種IUD放置術(shù)，并嚴(yán)格按照方案進(jìn)行觀察隨訪。兩組觀察對(duì)象一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

        1.4官內(nèi)節(jié)育器放置方法

        術(shù)前作血、尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，血糖，尿妊娠實(shí)驗(yàn)，內(nèi)分泌檢查，心電圖、腹部B超及X光平片。月經(jīng)干凈后3 -7 d放置，宮Cu200IUD按放置常規(guī)操作。 

        菱形立體IUD放置方法：菱形立體IUD的放置器較細(xì)（外徑5 mm），無需擴(kuò)張宮頸。受術(shù)者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮頸鉗鉗夾官頸前唇向外牽拉，以減少子宮酌屈度，如子宮過度屈曲則盡量向外牽拉使宮體呈水平位，用子宮探針測(cè)官腔深度后，將含有菱形立體IUD的放置器經(jīng)宮頸插入官腔，握住放置器推桿把手，拉動(dòng)外部套管向后退出，菱形立體IUD被推送到子宮腔內(nèi)，在官腔內(nèi)菱形立體IUD自動(dòng)膨脹恢復(fù)原始形狀。按照測(cè)定官腔深度放置不同型號(hào)的菱形立體IUD，官腔深度5-6 cm放置1號(hào)，6-8 cm放置2號(hào)，>8 cm放置3號(hào)。術(shù)后當(dāng)天行B超檢查及盆部X光拍片。

        1.5隨訪
        術(shù)后3天、7天電話隨訪觀察對(duì)象情況，了解腹痛、腰酸、陰道出血持續(xù)時(shí)間及出血量、白帶情況，有何不適，并詳細(xì)記錄隨訪內(nèi)容。術(shù)后1個(gè)月來門診進(jìn)行檢查及隨訪，除了解有無自覺癥狀外，同時(shí)檢查月經(jīng)卡填寫是否正確，尿妊娠實(shí)驗(yàn)結(jié)果由課題組人員親自查看并記錄結(jié)果。月經(jīng)量30 -50 mL為正常，>80 mL為月經(jīng)過多，<10 mL為月經(jīng)過少；經(jīng)期>7 d為經(jīng)期延長∞3。如無異常則告知觀察對(duì)象可以正常性生活，注意準(zhǔn)確填寫月經(jīng)卡、按時(shí)做尿液檢查，有任何不適及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，B超檢查IUD是否在官腔內(nèi)，腹部平片觀察IUD形狀。術(shù)后3、6、12個(gè)月的隨訪內(nèi)容同術(shù)后第1個(gè)月。

        1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析，教據(jù)以x+s表示，計(jì)量資料比較采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用石2檢驗(yàn)（Fisher確切概率檢驗(yàn)）。P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.結(jié)果
        2.1官內(nèi)節(jié)育器放置情況 兩組均一次成功放置了IUD，術(shù)中疼痛程度為輕微；觀察組與對(duì)照組術(shù)中平均出血量(1. 66±0. 66 vs l.79±0.81) mL，平均手術(shù)時(shí)間(2.75±0. 55 vs 2.81 +0. 59) min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2兩組避孕效果比較
        隨訪12個(gè)月時(shí)，菱形立體IUD共使用432個(gè)婦女月，宮Cu200IUD使用401個(gè)婦女月，兩組均無帶器妊娠。兩組脫落率、因癥取出率、續(xù)用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

        2.3兩組不良反應(yīng)比較
　　術(shù)后隨訪12個(gè)月無失訪病例。放置IUD 12個(gè)月后，兩組各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果均正常，與放置前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后經(jīng)期、經(jīng)量改變，疼痛及白帶增多等不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組( 2/36，5. 60-/0)低于對(duì)照組(15/36，41. 70-/0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 14. 354．P<0.05），詳見表2。術(shù)后B超及官腔鏡檢查分別見圖3。 　

        3.討論
        IUD的避孕原理是改變子宮腔內(nèi)環(huán)境，引起局部無菌性炎癥，干擾受精卵發(fā)育和著床。放置IUD的不良反應(yīng)及并發(fā)癥主要有出血、腰腹部疼痛、感染、IUD嵌頓、IUD脫落及帶器妊娠等。有研究表明，使用IUD的不良反應(yīng)，除一部分與放置技術(shù)水平低、適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)外，很大一部分也與IUD材料、IUD形狀與子宮腔不匹配等有關(guān)。2005年，國家人口計(jì)生委通過大規(guī)模的IUD避孕效果流行病學(xué)回顧調(diào)查（12萬例）認(rèn)為，IUD是我國育齡婦女使用的主要的避孕方法，雖然IUD的避孕有效率明顯提高，但不良反應(yīng)發(fā)生率如出血、感染、腰腹痛等卻沒有下降，有的甚至有所升高。 我們?cè)O(shè)計(jì)的人體用新型立式網(wǎng)狀I(lǐng)UD，其優(yōu)點(diǎn)為立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，支架為心形及倒梨形，放置在官腔內(nèi)，與子官腔的大體形態(tài)相適應(yīng)，改變傳統(tǒng)IUD單一環(huán)型、T型或其他開放式的二維結(jié)構(gòu)IUD對(duì)子宮造成局部壓迫的不良作用。根據(jù)力學(xué)原理，菱形立體IUD對(duì)子宮壁產(chǎn)生的壓迫平均受力，防止IUD移位、帶器妊娠、嵌頓或穿透子宮壁。菱形立體IUD重量輕，只有宮Cu200IUD重量的1/7左右，對(duì)子宮局部的壓迫也減小。菱形立體IUD在官腔內(nèi)恢復(fù)其設(shè)計(jì)形狀后其立體空間擴(kuò)大，能夠占據(jù)子宮腔內(nèi)大部分空間。

        據(jù)此，我們目前設(shè)計(jì)的菱形立體IUD沒有用金屬銅絲或銅環(huán)，先以其占據(jù)子官腔內(nèi)的較大空間機(jī)械干擾受精卵著床為主，這樣可以避免含銅IUD銅氧化物可能引起的毒性作用問題。近，楚光華等報(bào)道，相同形狀的兩種IUD因含銅面積不同，其表現(xiàn)出來的細(xì)胞毒性也不同，含銅面積越大，細(xì)胞毒性越大。因此，研究高銅表面積IUD的生物毒性，在IUD中盡量通過改變其形狀或結(jié)構(gòu)，減少銅的應(yīng)用或者不用銅，以便能減少不良反應(yīng)，提高續(xù)用率；探索不同材料和不同形狀I(lǐng)UD的設(shè)計(jì)研發(fā)，有效解決IUD的脫落問題和由于IUD位置變化導(dǎo)致的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，有利于育齡女性的生殖健康和避孕節(jié)育措施的落實(shí)和推廣。菱形立體IUD不含銅，只是以其在子宮腔內(nèi)的相對(duì)空間加大而發(fā)揮避孕作用，因此，需進(jìn)行長期避孕的妊娠情況觀察，再?zèng)Q定是否將具有殺精子活性的銅或其他藥物置入IUD中。 我們初步臨床觀察顯示，菱形立體IUD具有很好的避孕效果，減少了術(shù)后月經(jīng)量增多、腰腹痛、帶器妊娠等不良反應(yīng)，提高了IUD的續(xù)用率，可為育齡婦女提供新的、安全、高效的IUD。菱形立體IUD與子宮腔相匹配，順應(yīng)了子宮收縮產(chǎn)生的各個(gè)方面的壓力，目前還沒有因癥取出者或IUD脫落者。 菱形立體IUD放置技術(shù)與普通常用IUD無異，操作簡便，容易放置，木中出血量很少，一般不需要擴(kuò)宮，放置成功率高。術(shù)后B超、腹部X光及官腔鏡檢查均能清楚觀察到IUD，顯示其位置、大小及形狀。此外，菱形立體IUD取出方法也很簡便，用取環(huán)鉗或取環(huán)鉤均可順利取出，無需擴(kuò)宮，術(shù)中無明顯疼痛，術(shù)后出血不多。 　　

        綜上所述，我們對(duì)新型立體IUD進(jìn)行了初步臨床觀察，觀察組共432個(gè)婦女月進(jìn)入統(tǒng)計(jì)范圍，12個(gè)月避孕有效率達(dá)到100. 0%(36/36)；對(duì)照組共401個(gè)婦女月進(jìn)入統(tǒng)計(jì)范圍，避孕有效率為86. 1%( 31/36)，續(xù)用率為86. 1%( 31/36)；不良反應(yīng)觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。但菱形立體IUD觀察例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期避孕效果及不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深入觀察研究。