早期鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床分析

　 　作者：許惠龍 作者單位：黑龍江省綏化市醫(yī)院,152053

　　【摘要】 目的 探討在CT定位引導(dǎo)下早期行鉆孔引流治療高血壓腦出血的安全性、可行性及有效性。方法 高血壓腦出血患者180例經(jīng)CT檢查確診后，早期在局麻下行顱骨鉆孔引流置管，術(shù)后運(yùn)用尿激酶5萬(wàn)U加生理鹽水5ml溶解血腫并引流血性降解產(chǎn)物。結(jié)果 術(shù)后生存150例(83.3%)，出院時(shí)根據(jù)日常生活活動(dòng)能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)22例，Ⅴ級(jí)6例。手術(shù)優(yōu)良率為67.78%(122/180)，死亡30例，死亡率為16.67%(30/180)。結(jié)論 早期微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血是一種簡(jiǎn)單、安全和有效的手術(shù)方法。
　　【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血,早期,鉆孔引流

　　采用CT定位引導(dǎo)下早期行鉆孔引流置管，同時(shí)輔以尿激酶灌注溶解血腫治療高血壓腦出血180例，獲得較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)具體報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組180例中，男108例，女72例;年齡37-80歲。所有患者入院前均有高血壓病史，入院時(shí)血壓均超過(guò)150/90mmHg。GCS評(píng)分3-5分10例，6-8分56例，9-12分90例，>12分24例。出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)82例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)78例，其它部位20例。出血量30-90 ml。
　　1.2 手術(shù)方法 180例病人在入院時(shí)均行CT檢查確診，所有患者的手術(shù)均在發(fā)病后6-12 h內(nèi)進(jìn)行。根據(jù)患者的CT掃描結(jié)果，局麻下行顱骨鉆孔，以血腫大平面為穿刺靶點(diǎn)，穿刺成功后緩慢抽吸，抽吸出血腫15-25 ml，并適當(dāng)控制血壓。術(shù)后第1天開(kāi)始用尿激酶5萬(wàn)U加生理鹽水5ml從引流管的三通管內(nèi)灌注沖洗血腫腔，夾管1.5h后開(kāi)放，每日1-2次，一般引流3-5d，復(fù)查CT基本無(wú)血腫后拔管。
　　2 結(jié)果

　　180例患者中，有18例血腫量較手術(shù)前明顯增加致腦疝形成，并再次行開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，18例術(shù)后因肺部感染行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后生存150例(83.3%)，死亡30例。生存的150例患者出院時(shí)根據(jù)日常生活活動(dòng)能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)22例，Ⅴ級(jí)6例。Ⅰ-Ⅲ級(jí)為預(yù)后優(yōu)良，本組優(yōu)良率為67.78%(122/180)，死亡率為16.67%(30/180)。
　　3 討論

　　因高血壓腦出血而死亡的發(fā)生在24h之內(nèi)者占42.1%-70.6%，在1周內(nèi)死亡占72.8%-92.5%[1]。因CT等設(shè)備應(yīng)用、普及，使小血腫檢出率不斷提高，死亡率下降，為40%-50%。目前國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)的外科治療高血壓腦出血患者的死亡率為3%-51%[1]，多在20%左右。外科治療死亡率及預(yù)后與選擇手術(shù)適應(yīng)證、病情輕重、發(fā)病距手術(shù)的時(shí)間以及手術(shù)方式等有關(guān)。大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血因其手術(shù)和麻醉復(fù)雜，損傷大，并發(fā)癥多，目前已經(jīng)逐步被淘汰，而采用微創(chuàng)手術(shù)清除腦內(nèi)血腫的技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用，有取代開(kāi)顱手術(shù)的趨勢(shì)?，F(xiàn)在應(yīng)用的微創(chuàng)清除腦出血的方法很多，主要有：①小骨窗開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫的方法;②簡(jiǎn)易定位錐顱或鉆孔引流腦內(nèi)血腫的方法;③立體定向清除腦內(nèi)血腫的方法。本組180例患者的出血均是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，部分出血破入腦室，我們選擇早期微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)，手術(shù)過(guò)程均比較順利。本組患者手術(shù)時(shí)間均為發(fā)病后6-12 h內(nèi)行鉆孔引流術(shù)，多數(shù)可抽吸出血腫15-25 ml，相當(dāng)于血腫量的40%-50%，能夠起到緩解顱內(nèi)壓增高的作用。對(duì)于殘留血腫，給予尿激酶5萬(wàn)U溶解血腫，保留1-2 h后引流血性降解產(chǎn)物，根據(jù)引流量及CT動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果，調(diào)整尿激酶用量及拔除引流管時(shí)間(3-7d)，拔管前需復(fù)查CT。從出院時(shí)日常生活活動(dòng)能力分級(jí)評(píng)估結(jié)果來(lái)看，本組優(yōu)良率為67.78%(61/90)，療效基本滿(mǎn)意。高血壓腦出血患者多于發(fā)病后20-30 min形成血腫，6h后血腫周?chē)纯砂l(fā)生不可逆性腦組織壞死。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)多趨向于早期或超早期，這樣可以大限度地減輕血腫所造成的繼發(fā)性腦損害，提高患者治愈率及生存質(zhì)量。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐表明，該方法簡(jiǎn)便易行，損傷輕微，安全有效，適合推廣。這對(duì)于降低高血壓腦出血的死亡率，提高療效有重要意義。由于血腫穿刺抽吸置管引流術(shù)在操作時(shí)不能在直視下止血，有一定的盲目性，故血腫清除不夠;手術(shù)后壞死的腦組織、血凝塊阻塞引流管易造成引流不暢;發(fā)生再出血等。為了彌補(bǔ)這些不足，手術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT檢查，了解血腫體積變化及引流管的位置，若血腫體積縮小不明顯甚至增大，則有可能發(fā)生再出血，應(yīng)積極考慮再次行血腫抽吸引流術(shù)甚至開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。對(duì)于術(shù)后出血量較術(shù)前增加或已出現(xiàn)腦疝的危重患者，行開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除是佳的治療方法。本組有18例血腫量較手術(shù)前明顯增加致腦疝形成，并再次行開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后患者均存活。本組180例患者中，術(shù)后150例患者生存，占所有患者的83.33%，死亡率為16.67%(30/180)，這與國(guó)內(nèi)其他單位的結(jié)果基本一致。王朝暉等[2]采用CT導(dǎo)向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血90例，其中78例(86.67%)行抽吸術(shù)后意識(shí)障礙均較前改善，昏迷程度變淺，術(shù)后較術(shù)前GCS評(píng)分增加1-5分，死亡10例，2例穿刺術(shù)后出現(xiàn)血腫腔內(nèi)再出血，再次行開(kāi)顱手術(shù)。包頻[3]使用螺旋CT定位鉆孔引流治療高血壓腦出血60例，存活50例，其中完全恢復(fù)日常生活能力者36例，部分恢復(fù)需他人幫助14例，死亡10例。孟兆鵬等[4]應(yīng)用微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫治療高血壓腦出血76例，術(shù)后隨訪(fǎng)3-6個(gè)月，按日常生活能力分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)2例，死亡4例，提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除手術(shù)定位精確，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，可提高患者生存質(zhì)量。何遠(yuǎn)宏等[5]研究微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)中等量(30-40ml)腦出血的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療中等量腦出血較內(nèi)科保守療法更能降低病死率，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)及提高患者的日常生活活動(dòng)能力有較好的療效。
　　【參考文獻(xiàn)】
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　　[5]何遠(yuǎn)宏,晁志文,張敏,等.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)中等量腦出血[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(9):52-54.