高血壓腦出血手術(shù)56例細節(jié)分析

　　作者：周宇,陳淳,郭川,任冬,鄧發(fā)斌　　作者單位：成都市第六人民醫(yī)院腦外科,四川成都,610051

　　【摘要】目的 研究高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)細節(jié)對預(yù)后影響。方法 分析56例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)細節(jié)及術(shù)后恢復(fù)情況：生存者日常生活能力及死亡數(shù)。結(jié)果 術(shù)中嚴格細節(jié)操作后，術(shù)后存活者生活能力恢復(fù)情況良好, 術(shù)后死亡率12.5%。結(jié)論 注意高血壓腦出血術(shù)中細節(jié)操作，有利于術(shù)后恢復(fù)。
　　【關(guān)鍵詞】高血壓,腦出血,手術(shù)

　　2004年1月至2011年1月我們在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)中注意細節(jié)操作，療效良好，現(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料：我院2004年1月至2011年1月的56例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者，皆為起病急，經(jīng)頭顱CT檢查確診，排除入院時即深昏迷或合并有肝腎等嚴重病變或衰竭或患有惡性腫瘤的病人。其中男性37例，女性19例，年齡35-82歲，平均63.4歲，入院前有明確高血壓病史48例，入院時收縮壓174.1±22.4mmhg，按多田氏公式計算出血量55.1±27.1ml，血腫破入腦室者18例，入院時意識狀態(tài)分級[1]Ⅰ-Ⅱ級36例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例。手術(shù)時機<6小時39例，6-24小時17例。
　　1.2 手術(shù)方法：皆于全麻下手術(shù)，血腫破入腦室者先行經(jīng)側(cè)腦室額角或枕角顱骨鉆孔腦室外引流術(shù)。根據(jù)CT所示血腫較大層面距離皮質(zhì)近處，避開重要血管及功能區(qū)在頭顱上做標(biāo)記，以此點為中心做平行于外側(cè)裂投影線的顳部切口長約6cm或馬蹄型切口，逐層達顱骨，用顱鉆行顱骨鉆孔，咬骨鉗擴大骨窗或銑刀鋸開顱骨，直徑約3cm。止血，懸吊硬腦膜后先于上述標(biāo)記點處放射狀剪開翻起小片硬腦膜，形成約0.5cm×0.5cm硬膜窗口，電灼其下皮質(zhì)，以10號腦穿針向血腫中心穿刺至有血性液流出證實達血腫腔，改以8-10號硅膠管順穿刺隧道置入血腫腔，以5ml空針緩慢抽吸出血性液至術(shù)區(qū)腦澎出不明顯或抽吸顯困難，保留引流管，完全切開硬腦膜，避開重要血管及功能區(qū)以小吸引頭及電凝器繞引流管切除術(shù)區(qū)約1.5-2cm×0.5-1cm腦組織，深約0.5-1cm，其后以小腦板輕分開其下腦組織達血腫腔，沿外、前、內(nèi)、后的方向以小吸引頭耐心于血腫側(cè)操作逐漸吸出血腫，每完成一個方向以棉片濕敷止血，偶有活動性出血予弱電電凝，生理鹽水沖洗至沖洗液清涼后，創(chuàng)面覆止血紗布，創(chuàng)腔與硬膜外置引流管，修補硬膜，逐層關(guān)顱。術(shù)后皆繼續(xù)治療并隨訪3-6月。
　　2 結(jié)果

　　術(shù)后1-3天復(fù)查頭顱CT血腫清除>90% 41例，清除70～90% 10例，清除<70% 5例，殘留血腫量>20ml 6例，術(shù)區(qū)水腫皆不明顯。再出血3例，術(shù)后7天內(nèi)意識明顯好轉(zhuǎn)35例，占62.5%，術(shù)后皆隨訪3-6月，術(shù)后死亡7例，死亡率12.5%，其中4例死于腦疝晚期，2例死于肺部感染，1例死于再出血。成活者以日常生活能力(ADL)分級法：ADL I級11例，Ⅱ級19例，Ⅲ級11例，Ⅳ級6例，V級2例，其中I～Ⅲ級41例，占成活者83.67% 。
　　3 討論

　　高血壓腦出血是危害人類健康的常見病、多發(fā)病，起病急，變化快，病死率和致殘率高，近年，該病的發(fā)生率有逐年增高且年輕化的趨勢[2]，目前仍是我國中老年人三大主要致死疾病之一[3]。我國高血壓腦出血非手術(shù)治療病死率高達50-70%，3/4以上成活者遺有不同程度的殘疾。高血壓腦出血治療方法多樣，療效差異大，目前治療方法不統(tǒng)一，總的來說效果不夠滿意?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血好發(fā)位，該區(qū)重要神經(jīng)血管集聚，如何做到既有效清除血腫減壓，又盡可能的減少周圍組織損傷，一直是擺在神經(jīng)外科醫(yī)生面前的一道難題，仔細研究該部位出血的處治，對于改善高血壓腦出血的預(yù)后，有明顯的意義。我們在此手術(shù)方式上采用嚴格控制手術(shù)細節(jié)的辦法：先行小范圍切開硬腦膜，血腫腔穿刺減壓后再完全切開硬腦膜，避免突然切開腦膜腦組織向骨窗膨出所至損傷，沿血腫腔引流管切除部分腦組織，避免術(shù)中反復(fù)牽拉探尋血腫腔，沿外、前、內(nèi)、后方向清除血腫，避免先清除血腫中心，周圍腦組織塌陷掩埋，而至反復(fù)牽拉腦組織尋找殘留血腫，術(shù)中我們?nèi)桃孕∥^耐心于血腫側(cè)操作，避免過大吸引對血塊過快牽拉造成的對腦組織的副損傷。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中影響顯露并可能反復(fù)牽拉致其本身和周圍腦組織皆挫傷的主要區(qū)域為皮層及其下不到1cm的腦組織，血腫逐漸清除后，術(shù)區(qū)下方腦組織多會向內(nèi)向側(cè)方塌陷后逐漸顯露視野，無需牽拉或僅以小腦板輕微擋開腦組織即可起到良好顯露的目的，因而切除腦組織深度無需完全達到血腫腔，過深不必要，且容易傷及其下重要血管神經(jīng)。我們不主張過于追求微創(chuàng)而片面強調(diào)皮質(zhì)小切口，至術(shù)中顯露不良而被迫反復(fù)牽拉腦組織至更嚴重損傷[4]。以上手術(shù)方法優(yōu)點在于：尋找血腫明確，容易，清除血腫，術(shù)中盡可能避免了對腦組織的牽拉擠壓，減少術(shù)后水腫、出血的可能，本組術(shù)后1-3d，CT提示術(shù)區(qū)腦水腫不明顯，僅3例再出血。嚴格以上手術(shù)細節(jié)后手術(shù)創(chuàng)傷較常規(guī)手術(shù)進一步減小，操作簡化，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后清醒快，并發(fā)癥較少，神經(jīng)功能恢復(fù)速度及質(zhì)量明顯提高。本文中病例術(shù)后死亡率明顯偏低，存活者恢復(fù)情況良好。
　　本文結(jié)果顯示：嚴格手術(shù)細節(jié)有利于提高患者恢復(fù)情況，相信隨著手術(shù)細節(jié)進一步完善，高血壓腦出血患者的預(yù)后會得到更好的改善。
　　【參考文獻】
　　[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：科學(xué)技術(shù)出版社,版,1998，686-687.

　　[2] Diringer MN. Intracerebral hemorrhage, pathophysiology and management [J]. Crit Care Med, 2002, 21(10):1591-1603.

　　[3] 首屆中國中青年神經(jīng)外科醫(yī)師論壇論文匯編.2004, 485-488.

　　[4] 王恩興，劉幫清，等.隧道成形術(shù)治療殼核部高血壓腦出血.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報[J] 2006，28(5):375-376.