新一輪醫(yī)改綜合了市場(chǎng)派和政府派

　　人生在世，生老病死。十八屆三中全會(huì)既決定國(guó)家大計(jì)方針，也與普通民眾的生活息息相關(guān)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革尤為引起關(guān)注。對(duì)此三中全會(huì)終發(fā)布的公報(bào)指出，要建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

　　其實(shí)在三中全會(huì)前夕，俄羅斯的“免費(fèi)醫(yī)療”就曾引起過(guò)一輪中國(guó)輿論對(duì)醫(yī)療體制的大爭(zhēng)論，衛(wèi)計(jì)委發(fā)言人鄧海華表示，各國(guó)情況不同，自由派學(xué)者也強(qiáng)調(diào)所謂“免費(fèi)醫(yī)療”必然要以公共財(cái)政開支作為保障，并不存在免費(fèi)午餐。成本必然存在，由誰(shuí)承擔(dān)則至關(guān)重要。

　　但另一方面，要看一國(guó)醫(yī)療的質(zhì)量，國(guó)民醫(yī)療開支主要是由政府還是民眾負(fù)擔(dān)只是問(wèn)題的一方面，醫(yī)療服務(wù)的供給狀況或許更為重要。供給當(dāng)然首要取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和所能投入的資源，沒(méi)有大量?jī)?yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源供給，實(shí)行什么樣的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)機(jī)制意義不是很大。比如說(shuō)俄羅斯、印度等國(guó)雖然實(shí)行全民醫(yī)療，但低醫(yī)療供給能力導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中人們享受的醫(yī)療保障低，“免費(fèi)”名不副實(shí)，而相對(duì)而言，在更富裕的北歐國(guó)家，全民醫(yī)療就更接近現(xiàn)實(shí)。從這個(gè)意義上說(shuō)，中國(guó)人現(xiàn)在看病難、看病貴的一個(gè)原因是中國(guó)還比較窮，而信息的全球化、自由化又提高了人們對(duì)美好生活的期待，有限的資源和日益增長(zhǎng)的需求之間存在矛盾。

　　但是，供給量除了取決于整體經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平，還取決于供給的效率，而這就和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制息息相關(guān)。中國(guó)當(dāng)前的情況是，因?yàn)獒t(yī)療市場(chǎng)的不充分競(jìng)爭(zhēng)，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展受阻，公立醫(yī)院依然是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，但其不合理的機(jī)制導(dǎo)致了民眾在其中遭遇了“高收費(fèi)”與“劣服務(wù)”的結(jié)合。在財(cái)力和醫(yī)療資源有限的情況下，當(dāng)前的改革方向是挖掘已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潛力，通過(guò)公立醫(yī)院的改制來(lái)釋放更多醫(yī)療供給能力，這是與醫(yī)保機(jī)制設(shè)計(jì)同等重要的問(wèn)題。2009年推出的新醫(yī)改方案將“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”確定為五項(xiàng)重點(diǎn)改革的內(nèi)容之一，實(shí)際上這是當(dāng)前的重中之重。

　　改革開放之初政府就強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“搞活”，但這一改革往往更強(qiáng)調(diào)要求公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我創(chuàng)收的一面，而沒(méi)有強(qiáng)調(diào)對(duì)公立醫(yī)院放松行政管理的一面。如果將市場(chǎng)化的含義僅僅理解為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，導(dǎo)致的結(jié)果就是漲價(jià)，但與此同時(shí)，政府以市場(chǎng)化的名義“卸責(zé)”，對(duì)醫(yī)療的投入比重降低，這就加大了民眾感受的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，國(guó)有企業(yè)改制改掉了國(guó)企職工原先由國(guó)家包攬的醫(yī)療，農(nóng)村的合作醫(yī)療體系解體，有限的醫(yī)療資源向大城市集中，城鄉(xiāng)、貧富群體享受的醫(yī)療服務(wù)差距擴(kuò)大，大量農(nóng)村病人因毫無(wú)保障而選擇在生重病時(shí)“自生自滅”。

　　當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頑疾，即“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，其實(shí)是初的醫(yī)改逼出來(lái)的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的改革只強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院“吃飯靠自己”，而在國(guó)家財(cái)政支持突然大減而診療價(jià)格又受到管制的情況下，醫(yī)院只能通過(guò)提高藥品價(jià)格來(lái)保持收入。國(guó)外的醫(yī)生通常屬于高收入階層，作為服務(wù)者，其主要價(jià)值應(yīng)該體現(xiàn)為對(duì)病情的判斷和提供的建議，但公立醫(yī)院醫(yī)生的工資受到管制，不體現(xiàn)不同醫(yī)生的診療能力，這把那些受過(guò)多年專業(yè)教育的醫(yī)生降格為流水線上的工人。于是醫(yī)生缺乏提高服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，較富有的患者通過(guò)“紅包”來(lái)自行增進(jìn)對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，窮人則只能看醫(yī)生的臉色。“潛規(guī)則”流行破壞醫(yī)患信任，醫(yī)生和患者同樣痛苦、焦慮、憤怒，醫(yī)患矛盾日益激化，以致出現(xiàn)當(dāng)前惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)的情況。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院和“以醫(yī)養(yǎng)藥”的藥企形成共生關(guān)系，藥品價(jià)格虛高，普通的患者和醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)了不改革的成本，而在天平的另一邊，仍擁有公費(fèi)醫(yī)療待遇的公職人員享受著不改革的福利。

　　為什么在民間“市場(chǎng)化”往往背負(fù)導(dǎo)致漲價(jià)的惡名？就是因?yàn)槭袌?chǎng)化并不，沒(méi)有伴隨管制的放松和競(jìng)爭(zhēng)秩序的構(gòu)建，就像經(jīng)濟(jì)學(xué)家吳敬璉所說(shuō)的，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)化比沒(méi)有市場(chǎng)還可怕。在亂象頻生、社會(huì)反應(yīng)激烈的情況下，決策者被迫重新考慮醫(yī)改方向，支持政府主導(dǎo)的觀點(diǎn)重新抬頭。

　　其實(shí)在醫(yī)改爭(zhēng)論中，市場(chǎng)主導(dǎo)派要求放開價(jià)格管制和對(duì)公立醫(yī)院的行政性管理，政府主導(dǎo)派要求增加政府對(duì)醫(yī)療事業(yè)的撥款，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化，雙方的主張都有一定的合理因素。新一輪的醫(yī)改是對(duì)二者合理方面的綜合。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為開端，中國(guó)開始基本醫(yī)療保障建設(shè)，之后又建立了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村合作醫(yī)保體系。同時(shí)國(guó)家承認(rèn)民營(yíng)醫(yī)院的平等地位，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，只要繼續(xù)這個(gè)方向，競(jìng)爭(zhēng)的擴(kuò)展應(yīng)會(huì)帶來(lái)供給的擴(kuò)大和價(jià)格的降低。

　　在地方上，有把公立醫(yī)院全部改成民營(yíng)的宿遷醫(yī)改，也有據(jù)稱是“全民免費(fèi)醫(yī)療”的神木醫(yī)改，但各自遭遇不同困難而一波三折。這其實(shí)也和各國(guó)醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的糾結(jié)相映成趣。比如在西方，英國(guó)在二戰(zhàn)后建立醫(yī)療開支主要由政府稅收承擔(dān)的模式，但由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)老齡化趨勢(shì)使財(cái)政壓力加劇，而在美國(guó)，在奧巴馬推行全民醫(yī)保之前，醫(yī)療費(fèi)用主要由私人自負(fù)，這增進(jìn)個(gè)人自主精神，但商業(yè)保險(xiǎn)的逆向選擇使醫(yī)療費(fèi)用高漲，窮人沒(méi)有保障，人們因?yàn)楹ε率メt(yī)保而不敢換工作，影響了勞動(dòng)力的流動(dòng)性。現(xiàn)在在國(guó)際上，兩種模式正在走向折中，中國(guó)的醫(yī)改也在反映對(duì)兩種取向的兼顧。

　　有一些更極端的市場(chǎng)化論者因?yàn)榉磳?duì)免費(fèi)醫(yī)療而上升到反對(duì)全民醫(yī)保，主張醫(yī)療完全由個(gè)人自負(fù)其責(zé)。但是現(xiàn)代國(guó)家的“社會(huì)契約”意味著政府有責(zé)任為民眾提供基本的醫(yī)療、教育、養(yǎng)老等公共服務(wù)，經(jīng)濟(jì)史也表明，一國(guó)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)通常伴隨著政府公共服務(wù)責(zé)任強(qiáng)化，保障全體國(guó)民的生命權(quán)和健康權(quán)。同時(shí)，全民醫(yī)保實(shí)際上是一種全民互助的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，附加一部分的政府繳費(fèi)，這和直接依靠稅收的全民公費(fèi)醫(yī)療有所不同，尚不至于引發(fā)歐洲那樣的高福利弊病。新醫(yī)改的大思路是對(duì)的。明確政府與市場(chǎng)邊界，籌資方面強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，供給方面強(qiáng)調(diào)放開市場(chǎng)，應(yīng)該成為醫(yī)改的方向。