解剖型鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效分析

　　作者：戴軍,王甫剛,王磊,李敬 作者單位：江蘇省徐州市睢寧縣中醫(yī)院骨科,2 2 1 2 0 0

　　【摘要】目的 探討解剖型鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法 自2007 年9 月—2010 年9 月運(yùn)用解剖型鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折60 例， 根據(jù)Schatzker 分型為IV 型.V型.VI 型。結(jié)果 術(shù)后隨訪6—30 個(gè)月，根據(jù)Rasmuseen 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)47 例，良6 例，可5 例，差2 例，優(yōu)良率88.3%。結(jié)論 解剖型鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，固定牢靠，骨折愈合快，療效滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折,解剖型鎖定鋼板,內(nèi)固定,植骨

　　脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)的常見骨折。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，交通事故及墜落等高能量引起復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折逐漸增多。損傷常致脛骨平臺(tái)壓縮、塌陷和劈裂，干骺端與骨干分離。治療不當(dāng)，易引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。我院自 2007 年9 月至2010 年9 月運(yùn)用解剖型鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折60 例，取得了較滿意的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料
　　本組60 例均為外傷后1 周內(nèi)新鮮骨折。其中33 例男性，女性27 例，平均年齡41±5 歲。閉合性損傷50 例，開放性10 例。骨折按照Schatzker 分型IV 型22 例、V 型20 例、VI 型18 例。合并韌帶、半月板損傷38 例。
　　1.2 手術(shù)方法

　　本組病例均采用手術(shù)治療。開放性骨折先予急診清創(chuàng)縫合傷口，跟骨牽引治療，待腫脹消退、軟組織情況允許后手術(shù)。根據(jù)骨折分型及軟組織損傷情況，采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路35 例、前內(nèi)側(cè)入路20 例、前內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路5 例。進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)首先探查、了解脛骨平臺(tái)及半月板、交叉韌帶損傷情況。根據(jù)骨折情況，以正常關(guān)節(jié)面為標(biāo)志，將骨折塊逐一復(fù)位對(duì)齊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，塌陷的空腔予以充分填塞植骨，以克氏針臨時(shí)固定，再安置內(nèi)側(cè)或外側(cè)脛骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定。一般內(nèi)側(cè)放置“T”型解剖型鎖定鋼板，外側(cè)放置“L”型或高爾夫解剖型鎖定鋼板。術(shù)中用“C”型臂X 線機(jī)或床邊“X”線機(jī)監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位情況。如有脛骨平臺(tái)冠狀面骨折，可于鋼板外加用拉力螺釘行矢狀位固定。對(duì)合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板損傷者同時(shí)予以修復(fù)，損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)者可切除或II 期在關(guān)節(jié)腔鏡下修復(fù)。
　　1.3 術(shù)后處理

　　傷口內(nèi)負(fù)壓引流24—72h 拔除。早期行非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后1d 行股四頭肌等長收縮鍛煉，拔管后可行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器(CPM機(jī))鍛煉; 若骨折粉碎嚴(yán)重或內(nèi)固定不牢固，需石膏托固定者，3—4 周內(nèi)可拆除行不負(fù)重鍛煉，8—12 周逐步恢復(fù)負(fù)重鍛煉。
　　2 結(jié)果

　　本組有4 例傷口有滲液，經(jīng)換藥后愈合;2 例皮膚壞死，行皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合，其余均甲級(jí)愈合。隨訪6—30 個(gè)月，平均23±3 個(gè)月，骨折全部骨性愈合，無內(nèi)固定斷裂、螺絲釘退出、骨不連發(fā)生。療效評(píng)價(jià)采用Rasmussen 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，按照術(shù)后疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后6—18 個(gè)月 優(yōu)47 例，良6 例，可5 例， 差2 例，本組優(yōu)良率為88.3%，見表1

　　表1 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后12 個(gè)月隨訪結(jié)果

　　3 討論

　　3.1 治療原則

　　脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)Schatzker 分型標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ—Ⅵ型，其中Ⅳ— Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折因脛骨髁移位明顯，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，且常合并不同程度的軟組織損傷，為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折。脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療應(yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的力線，進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定， 大程度地保護(hù)軟組織;早期的功能鍛煉，終獲得良好的關(guān)節(jié)功能。Honkonene 認(rèn)為脛骨平臺(tái)向內(nèi)或向外傾斜5°、壓縮超過5mm，或脛骨髁增寬超過5mm 是手術(shù)指征。筆者通過本組病例的療效觀察后認(rèn)為： 脛骨平臺(tái)骨折由于是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整是治療目的。尤其位于脛骨平臺(tái)后側(cè)或關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)的劈裂、塌陷，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整尤為重要。脛骨平臺(tái)骨折決定是否手術(shù)，首先按Schatzker 分型，結(jié)合骨折分離、塌陷等情況綜合考慮。年齡較輕, 活動(dòng)度較大、要求越高，而對(duì)于膝關(guān)節(jié)已經(jīng)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的患者，治療要求應(yīng)低些，不能以脛骨平臺(tái)分離、塌陷多少為手術(shù)指征，部分患者即使受傷當(dāng)時(shí)關(guān)節(jié)面塌陷不嚴(yán)重，負(fù)重后由于軟骨下骨挫傷，必然會(huì)加重關(guān)節(jié)面的塌陷。
　　3.2 手術(shù)及內(nèi)固定

　　羅從風(fēng)認(rèn)為雙鋼板固定法為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折提供了持續(xù)穩(wěn)定的固定，能有效地防止骨折再移位及膝關(guān)節(jié)力線改變，同時(shí)可減少切口及軟組織并發(fā)癥，是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折安全有效的方法。對(duì)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折運(yùn)用普通鋼板內(nèi)固定時(shí)常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、螺絲釘松動(dòng)、退出。軟組織損傷重、壞死、感染率高等并發(fā)癥。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位后，關(guān)節(jié)骨折塊必須與骨干復(fù)位連接，維持適當(dāng)?shù)南轮€，在干垢端與骨干連接部需維持足夠的穩(wěn)定性。筆者在術(shù)中運(yùn)用脛骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定，對(duì)復(fù)位后的骨折塊，干骺端與骨干連接部能夠提供更大的穩(wěn)定性，不需二塊鋼板。有效地減少了并發(fā)癥。解剖型鎖定鋼板與普通鋼板相比有以下優(yōu)點(diǎn)：傳統(tǒng)的內(nèi)固定物(普通鋼板，螺釘)術(shù)中有時(shí)需預(yù)彎，否則貼附不好，固定不牢靠，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)置物松動(dòng)，退出，斷裂，骨折塊復(fù)位后失位，關(guān)節(jié)面再次塌陷，軟組織并發(fā)癥多，骨折愈合時(shí)間長，甚至不愈合等風(fēng)險(xiǎn)。解剖型鎖定鋼板設(shè)計(jì)理念基于生物學(xué)固定和內(nèi)支架固定原理。a ) 解剖型設(shè)計(jì)　不需預(yù)彎， 不剝離骨膜，軟組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，關(guān)系愈合快。b ) 螺釘尾部與鋼板螺孔螺紋緊密鎖定形成角穩(wěn)定作用，利于骨折復(fù)位與斷端穩(wěn)定。鎖定鋼板與骨形成一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，增加了其在骨骼中的抓持力，避免螺釘在骨骼中擺動(dòng)與退出。術(shù)中固定牢靠，術(shù)后一般不需外固定。對(duì)于粉碎性骨折，鎖定鋼板與骨面不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜的損傷，大保留了骨質(zhì)的血供。c ) 鎖定鋼板近關(guān)節(jié)部增加了鎖定孔的分布密度，其解剖型多軸鎖定的設(shè)計(jì)能使用較多的螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行有效固定且可根據(jù)實(shí)際情況，將鎖定釘與普通加壓釘結(jié)合使用。
　　3.3 植骨和功能鍛煉
　　脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位后，關(guān)節(jié)面下骨缺損處要植骨，我們認(rèn)為植骨要充分、堅(jiān)實(shí)。要充分充填到關(guān)節(jié)軟骨下的骨缺損腔中，由于有這些堅(jiān)實(shí)的植骨支托，在骨質(zhì)未愈合前，關(guān)節(jié)功能鍛煉和后期恢復(fù)過程中關(guān)節(jié)面復(fù)位后再塌陷的現(xiàn)象能得到有效控制，對(duì)關(guān)節(jié)面的維持復(fù)位起到有效的支撐作用，并可誘導(dǎo)骨折處骨愈合。
　　膝關(guān)節(jié)制動(dòng)超過4 周即可導(dǎo)致某種程度的關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后1d 行股四頭肌等長收縮鍛煉，拔管后可行CPM機(jī)鍛煉。早期活動(dòng)可增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，防止軟骨細(xì)胞壞死，加速軟骨及其周圍軟組織愈合。減少關(guān)節(jié)粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬。重要的是早期功能鍛煉，可使術(shù)中難以解剖復(fù)位的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面與股骨髁緊密接觸摩擦，重新塑模成型，使關(guān)節(jié)面達(dá)到很好的平整。術(shù)后 12 周，骨折處多已達(dá)到臨床愈合， 膝關(guān)節(jié)可逐漸恢復(fù)負(fù)重康復(fù)鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少后遺癥。
　　3.4 術(shù)后并發(fā)癥
　　本組術(shù)后4 例傷口有滲液，2 例皮膚壞死，與膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷及污染嚴(yán)重有關(guān)。解剖型鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，不剝離骨膜，軟組織損傷小，保存了骨折端的動(dòng)脈血供和靜脈回流，利于骨質(zhì)愈合。固定牢靠，可盡早功能鍛煉，利于消腫，促進(jìn)血液循環(huán);螺絲釘松動(dòng)、斷裂發(fā)生率極低。手術(shù)時(shí)間短，感染率低。不需外固定，降低了膝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。當(dāng)然，手術(shù)時(shí)機(jī)也很重要，如腫脹嚴(yán)重，先牽引消腫后，再手術(shù)。軟組織污染、損傷嚴(yán)重的要清創(chuàng)或Ⅱ期縫合傷口。這在一定程度上也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
　　綜上所述，解剖型鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折具有固定牢靠， 對(duì)骨骼血供影響小，骨折愈合快，手術(shù)感染率低，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。
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