左室室壁瘤的手術(shù)治療

芮志良　俞　珊　高　峰　劉曉飛　江　龍
　　【摘要】　目的　完善左室室壁瘤的手術(shù)治療。方法　28例左室室壁瘤病人在全麻低溫體外循環(huán)下行單純室壁瘤心外折迭術(shù)1例，室壁瘤切除后三明治縫合術(shù)20例，心腔內(nèi)成形術(shù)7例。所有病例術(shù)中均行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，人均搭橋3.1±1.2支。其中左室壁激光心肌再血管化15例，人均打孔29.8±9.5個(gè)。結(jié)果　27例手術(shù)成功，手術(shù)死亡1例，術(shù)后低心排5例。心絞痛明顯緩解，心功能得以改善。結(jié)論　左室重建，冠脈搭橋和激光打孔并用可提高療效。 　　

　　【關(guān)鍵詞】　室壁瘤　　左心室重建　　心肌保護(hù)

Surgical management of left ventricular aneurysm

Rui Zhiliang,Yu Shan,Gao Feng,et al
(Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery.Post-Tele,Communication Hospital,Beijing 100032)

【Abstract】　ob[x]jective　Study is conducted to improve the surgical management of left ventricular aneurysm (LVA).Methods　Twenty-eight patients with LVA were operated with hypothermic cardiopulmonary bypass and ventricular fibrillation without ascending aorta cross-clamping.After aneurysmectomy,the left ventricles were reconstructed with sandwich technigue in 20 cases and intraventricular plastic procedure in 7 cases.Coronary artery bypass graft (CABG) were performed for all the patients.The numbers of grafts were 3.1±1.2 per case.Fifteen cases had combined transmyocardial laser revascularization (TMLR) with a mean 29.8±9.5 channels for each patients.Results　There was one operative death in this group.Five cases had low cardiac output and 7 cases needed intra-aortic balloon pump after operation.Angina were relessed in 21 patients after discharge and the cardiac function was improved significantly.Conclusions　Hypothermic cardiopulmonary bypass without crosslamping of aorta,ventricular fibrillation and left ventricular vent was effective for myocardial protection in LVA resection.The key point of improving the treatment results is combined left ventricle reconstruction and CABG with or withou TMLR.
　　【Key words】　Ventricular aneurysm　　Left ventricle reconstruction　　Myocardial protection

　　左室室壁瘤(left ventricular aneurysm,LVA)是心肌梗塞后的嚴(yán)重并發(fā)癥，自然預(yù)后差，有效的治療是外科治療，現(xiàn)將我院手術(shù)治療LVA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。
資料與方法
　　一、一般資料 　　1995年11月至1999年3月共收治28例LVA患者，其中男性26例，女性2例，年齡41～72歲，平均56.2±7.8歲。均有心肌梗塞和心絞痛病史，其中10例伴有充血性心力衰竭，5例伴有室性心律失常。心功能NYHA分級(jí)：7例為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，21例為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。冠脈造影顯示：冠狀動(dòng)脈單支病變5例，雙支病變5例，三支病變18例，LVA占左室面積50%以上者9例，左室附壁血栓11例，輕中度二尖瓣返流10例，重度返流2例，室間隔穿孔1例。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為10%～68%，平均(42.3±14.5)%，其中8例低于25%。同位素心肌顯像均呈異常。 　　

　　二、手術(shù)方法 　　本組病人均在體外循環(huán)下手術(shù)，心肌保護(hù)采用低溫室顫左室引流，不阻斷升主動(dòng)脈、不灌注停跳液的方法。在瘤體中央縱行切開瘤壁，清除附壁血栓，切除纖維化瘤壁，行左室重建術(shù)。1例為心尖部局限性LVA行單純室壁瘤心外折迭術(shù)，使LVA瘤腔與左室隔離。如LVA切除范圍不超過(guò)左室壁的40%，且室間隔受累不重，可用三明治縫合法，縫合后左室的形態(tài)基本完整，容積減少不明顯。本組三明治縫合法共20例，剩余7例行心腔內(nèi)成形術(shù)，即LVA超過(guò)左室壁的50%，切除后左室腔嚴(yán)重變小變形，術(shù)中參照左室隆起后的弧度和瘤體基部的大小，將相應(yīng)大小的Teflon氈片沿LVA邊界縫合成一個(gè)新的左室壁，使重建的左室腔恢復(fù)近似正常充盈容積和幾何形態(tài)結(jié)構(gòu)。所有病人同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)，其中雙支橋6例，三支橋11例，四支橋9例，五支橋2例，人均搭橋3.1±1.2支，對(duì)冠狀動(dòng)脈纖細(xì)無(wú)法CABG者在左室壁行激光心肌再血管化(transmyocardial laser revascularization，TMLR)共15例，人均打孔29.8±9.5個(gè)，同期行二尖瓣成形術(shù)2例，室間隔穿孔修補(bǔ)1例。術(shù)中因停心肺機(jī)困難需二次輔助循環(huán)4例，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intraortic ballon pump，IABP)7例。
結(jié)　　果
　　27例手術(shù)成功，術(shù)后并發(fā)低心排5例，肺部并發(fā)癥3例，室性心律失常2例，腦損害1例。ICU平均治療時(shí)間40.8±28.5小時(shí)，手術(shù)死亡1例，死于重度低心排。 　　出院27例中23例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～46個(gè)月，術(shù)后21例心絞痛癥狀明顯緩解，其中13例完全消失，心功能有不同程度改善，平均提高Ⅰ～Ⅱ級(jí)。超聲心動(dòng)圖檢查左室功能明顯改善，LVEF由術(shù)前的(42.3±14.5)%，提高到(48.5±14.6)%(P＜0.001)，左室舒張末期內(nèi)徑由71.7±11.9mm縮短至67.6±9.6mm(P＜0.001)，左室收縮末期內(nèi)徑變化不大。
討　　論
　　自Jatene［1］對(duì)LVA手術(shù)改進(jìn)以來(lái)，外科手術(shù)成為治療LVA的有效手段，并取得明顯療效［2］。 　　一、手術(shù)適應(yīng)證的選擇
　　直徑小于5cm的LVA未造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者不必急于手術(shù)，但是有下列情況，如藥物治療不能控制者應(yīng)積極手術(shù)：LVA內(nèi)有血栓；進(jìn)行性心力衰竭；難治性室性心律失常；頑固性心絞痛；LVA有破裂危險(xiǎn)者。在選擇手術(shù)病例時(shí)一定要正確評(píng)估LVA的范圍、心室肌肉收縮功能和LVEF值。有學(xué)者［3］認(rèn)為L(zhǎng)VA占左室壁50%以上而LVEF低于25%者不宜手術(shù)。本組有9例病人LVA占左室壁50%以上，且有5例LVEF低于25%，除1例外均手術(shù)成功。手術(shù)死亡的1例為冠脈三支病變，心絞痛不明顯，LVA占左室壁60%，附壁血栓占據(jù)了瘤腔的大部分，心底部心肌收縮無(wú)力，LVEF 42%，行LVA切除左室重建成形術(shù)，在對(duì)角支和回旋支行CABG，病人心臟復(fù)跳后收縮無(wú)力，使用正性肌力藥物和IABP無(wú)效，無(wú)法停機(jī)，低心排死亡。提示LVA范圍雖然超過(guò)左室壁的50%，但只要有心絞痛存在，心底部心肌收縮有力，遠(yuǎn)端冠脈血管條件較好，估計(jì)瘤體切除后剩余心肌收縮有力能維持正常心排血量，CABG能改善心肌缺血，即使LVEF低于25%仍可以考慮手術(shù)，僅憑LVEF來(lái)評(píng)價(jià)有時(shí)并不完全正確。 　　

　　二、完善LVA手術(shù)技巧 　　目前對(duì)LVA的治療不僅切除LVA后重建左室，還強(qiáng)調(diào)對(duì)剩余心肌再血管化［1，3，4］。這是降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥、消除心絞痛、改善心功能的關(guān)鍵。 　　不同情況的LVA應(yīng)采取不同方式的左室重建成形術(shù)，對(duì)于心尖部局限性LVA可行心外折迭術(shù)，對(duì)于LVA切除范圍不超過(guò)左室壁的40%，可行三明治縫合法，LVA如超過(guò)左室壁的50%，切除LVA后一定要在左室腔內(nèi)用相應(yīng)大小的Teflon氈片縫合重建一個(gè)新的左室壁，使重建后的左室腔恢復(fù)近似正常充盈容積和幾何形態(tài)結(jié)構(gòu)，從解剖上更加符合生理，有利于左室功能的恢復(fù)。然后行CABG和TMLR，充分心肌再血管化，增加心肌灌注。TMLR可視為CABG的補(bǔ)充手段，CABG與TMLR并用適用于冠脈部分血管有CABG條件，而部分彌漫性病變的血管無(wú)條件的CABG，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短充分改善心肌供血和心功能，減少術(shù)后心梗和低心排發(fā)生。 　　

　　三、改進(jìn)心肌保護(hù)方法和及時(shí)使用IABP
　　本組病例全部采用低溫室顫左室引流，不阻斷升主動(dòng)脈、不灌注停跳液的心肌保護(hù)技術(shù)，充分的左室引流可降低左室壁張力和心內(nèi)膜下缺血；不阻斷升主動(dòng)脈和不灌注停跳液，可減少心肌再灌注損傷和減輕心肌水腫，在術(shù)中切開冠脈可見未完全閉塞的血管近端均有血流，證實(shí)本方法能夠?yàn)樾募√峁┭鹾涎嘧ⅰ１窘M病人心臟自動(dòng)復(fù)跳率高，復(fù)跳后心電圖立即恢復(fù)正常，說(shuō)明這種心肌保護(hù)方法確切有效。 　　術(shù)后循環(huán)輔助是重癥患者得以生存的必不可少的手段，LVA術(shù)后使用藥物療效不佳可采用簡(jiǎn)單的左房-主動(dòng)脈途徑行左心輔助20～40分鐘，此時(shí)如停心肺機(jī)仍困難時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行IABP，甚至于對(duì)術(shù)前有高危因素的患者在麻醉誘導(dǎo)之后予先置入IABP管備用，以免因低心排而穿刺置管困難貽誤搶救時(shí)間［5］。IABP可使危重病人的冠脈血流增加近2倍，使缺血心肌血流增加，幫助順利停機(jī)，支持改善左心功能，是救治重癥冠心病的外科必備手段。
芮志良(北京郵電總醫(yī)院心胸外科郵政編碼 100032)
俞　珊(北京郵電總醫(yī)院心胸外科郵政編碼 100032)
高　峰(北京郵電總醫(yī)院心胸外科郵政編碼 100032)
劉曉飛(北京郵電總醫(yī)院心胸外科郵政編碼 100032)
江　龍(北京郵電總醫(yī)院心胸外科郵政編碼 100032)

參　考　文　獻(xiàn)
1.Jatene AD.Left ventricular aneurysmectomy:resection or reconstruction.J Thorac Cardiovasc Surg,1985,89:321.
2.Mickleborrough LL,Maruyama H,Liu P,et al.Results of left ventricular aneurysmectomy with a tailored scarexcision and primury closure technique.J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107:690.
3.高長(zhǎng)青，朱朗標(biāo)，李伯君，等.左室重建術(shù)加冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)治療左室室壁瘤.中華胸心血管外科雜志，1999，15：196.
4.Mills NL,Everson CT,Hockmuth DR,et al.Technical advances in the treatment of left ventricular aneurysm.Ann Thorac Surg,1993,55:792.
5.肖明弟，呂　鋒，朱曉東.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在冠心病外科的臨床應(yīng)用.中國(guó)循環(huán)雜志，1995，10：600.