釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折37例臨床觀察

　 　作者：萬(wàn)永杰,張?jiān)蕩?付萬(wàn)倉(cāng)　　作者單位：河南省開(kāi)封市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,475003

　　【摘要】目的 綜合評(píng)價(jià)釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的療效。方法 回顧性分析37例胸腰椎骨折患者行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)前后臨床體征，X線和CT檢查結(jié)果。結(jié)果 術(shù)后隨訪6-24個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷釘斷棒現(xiàn)象，cobb’s角由術(shù)前平均22.5º恢復(fù)至2.5º。椎體前緣由術(shù)前38%恢復(fù)至96%，椎體后緣由術(shù)前76%恢復(fù)至97%，傷椎高度及脊柱生理彎曲度基本恢復(fù)正常。結(jié)論 釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定可靠，早期行手術(shù)內(nèi)固定減壓療效好，是一種治療胸腰椎骨折的有效療法。
　　【關(guān)鍵詞】 釘棒系統(tǒng),胸腰椎骨折,內(nèi)固定,治療,臨床觀察

　　隨著城市化的加快，汽車(chē)業(yè)的高速發(fā)展，高處墜落傷、坍塌及車(chē)禍傷的發(fā)生率連續(xù)增高，由此兒導(dǎo)致的胸腰椎骨折的比例迅速增多，同時(shí)嚴(yán)重骨折的比例也在增加，而嚴(yán)重的胸腰椎骨折常伴有脊髓、神經(jīng)損傷，如不及時(shí)治療，后果會(huì)很?chē)?yán)重，如神經(jīng)癥狀不能恢復(fù)將導(dǎo)致殘疾甚至癱瘓。我院于2009年6月至2011年6月采用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者37例，療效滿意。報(bào)告如下：

　　1 資料與方法
　　1.1資料

　　本組37例患者中。男25例，女12例，年齡18-67歲，平均47.8歲，病程4小時(shí)-10天胸腰椎多節(jié)段骨折5例，單節(jié)段骨折32例。損傷階段高為T(mén)9，低為L(zhǎng)4。其中胸椎骨折5例，腰椎骨折27例，胸腰椎同時(shí)骨折5例。骨折按Denis分級(jí)[1]:爆裂型22例，壓縮型15例。致傷原因：高處墜落23例，車(chē)禍10例，壓砸傷4例。37例硬膜均明顯受壓，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的23例。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級(jí)[2]：B級(jí)3例，C級(jí)6例，D級(jí)14例。合并其他損傷的，如血?dú)庑亍⒐桥韫钦?，四肢骨折、腹腔臟器損傷等12例。術(shù)前行X線37例，行CT檢查37例，MRI檢查10例。
　　1.2方法

　　口插全麻、俯臥位，C臂X光機(jī)定位，以傷椎為中心取后正中切口，逐層顯露傷椎上下各一個(gè)棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。按解剖結(jié)構(gòu)確定進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于腰椎，進(jìn)針點(diǎn)位于橫突上下緣中點(diǎn)線與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣的交點(diǎn);胸椎進(jìn)針點(diǎn)在小關(guān)節(jié)面中點(diǎn)外3mm處垂線與橫突基底上方1/3處水平線交點(diǎn)。稍咬平骨嵴后，用開(kāi)口錐開(kāi)口至1cm深度，以椎弓根探子憑手感稍做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，平穩(wěn)緩慢順椎弓根松質(zhì)骨管道進(jìn)入椎體保持失狀角0º即與椎體終板平行并與橫切面角5-15º，用細(xì)克氏針鈍頭探測(cè)，確定孔四周都為骨壁，確保鉆空在椎弓根四周骨壁之中，不至于進(jìn)入椎管內(nèi)。C臂X光機(jī)透視證實(shí)無(wú)誤后，攻絲，依次植入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，根據(jù)X線;CT及MRI檢查結(jié)果及癥狀體征，椎管變窄受壓及有神經(jīng)癥狀者，常規(guī)切除椎板減壓，探查脊髓受壓情況，安裝左右螺紋桿并旋緊自鎖螺帽，根據(jù)傷椎損失高度兩邊交替對(duì)稱(chēng)縱軸撐開(kāi)(若Chance骨折則相反操作)，調(diào)整合適后安裝擰緊保險(xiǎn)螺帽，安裝橫連桿。將切除的椎板咬成顆粒狀。
　　1.3術(shù)后處理

　　術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流24-48h，應(yīng)用第二代頭孢菌素預(yù)防感染3-6天，伴隨神經(jīng)癥狀的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松10mg/d)3天，臥床4-6周之后帶支具下地 活動(dòng)，定期常規(guī)行X線及SCT檢查，觀察椎管減壓，椎體高度恢復(fù)及內(nèi)固定情況， 并隨訪患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。
　　2 結(jié)果

　　本組37例均獲隨訪，短6個(gè)月，長(zhǎng)24個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后手術(shù)切口感染1例，腦脊液漏1例通過(guò)換藥均，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)及斷釘斷棒現(xiàn)象，cobb’s角由術(shù)前平均22.5º恢復(fù)至術(shù)后2.5º。椎體前緣由術(shù)前38%恢復(fù)至96%，椎體后緣高度由76%恢復(fù)至97%，傷椎高度及脊柱生理彎曲度基本恢復(fù)正常神經(jīng)功能恢復(fù)：B級(jí)3例恢復(fù)到C級(jí)，C級(jí)6例，2例恢復(fù)到D級(jí),4例恢復(fù)到E級(jí);D級(jí)14例均恢復(fù)到E級(jí)。
　　3 討論

　　3.1手術(shù)適應(yīng)癥
　　對(duì)于單純的壓縮性骨折，椎體壓縮≤50%，無(wú)力學(xué)上不穩(wěn)定征象，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可采取保守治療，通過(guò)過(guò)伸體位復(fù)位可是椎體的高度基本復(fù)位，對(duì)于胸腰椎爆裂骨折有椎管內(nèi)占位>30%或椎體壓縮>1/3、骨折脫位關(guān)節(jié)交鎖及不穩(wěn)定的骨折脫位應(yīng)行手術(shù)治療。
　　3.2手術(shù)時(shí)機(jī)

　　在明確患者無(wú)手術(shù)禁忌癥的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)，早期手術(shù)可是骨折滿意復(fù)位，2周后手術(shù)，椎體高度雖可能恢復(fù)，但突入椎管內(nèi)的骨塊因纖維化、有機(jī)化而難以復(fù)位[3]，且手術(shù)難度大，增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于神經(jīng)功能正常的不穩(wěn)定性脊柱損傷或有神經(jīng)損傷非進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)早期行開(kāi)放復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)[4]，對(duì)于合并神經(jīng)損傷的患者，有學(xué)者認(rèn)為傷后4d內(nèi)手術(shù)效果較好，并指出傷后6h內(nèi)手術(shù)是手術(shù)減壓的黃金時(shí)間[5]。另作者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，椎管狹窄及脊髓受壓時(shí)間與脊髓損傷有密切關(guān)系，如椎管狹窄<40%，壓迫6h為輕度傷;椎管狹窄率為50%，壓迫6h為中度傷;椎管狹窄>60%，壓迫3h為重度傷[6]。故對(duì)于合并脊髓神經(jīng)功能癥狀的患者更應(yīng)及早手術(shù)治療胸腰椎骨折的治療的目的[7]主要是：恢復(fù)或擴(kuò)大受損的椎管管徑，為脊髓或神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造條件，矯正脊柱畸形，恢復(fù)壓縮椎體的高度和脊柱正常序列，重建脊柱的穩(wěn)定性，使患者能早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥，并為全面康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。符合手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥的患者應(yīng)盡早安排手術(shù)，后路手術(shù)解剖簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，出血少，操作較容易，早期行手術(shù)內(nèi)固定減壓療效較好，是一種治療胸腰椎骨折的有效方法。
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