縣醫(yī)院改革難撼基藥大格局 藥品市場(chǎng)波動(dòng)不大

　　自今年8月起，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門(mén)開(kāi)始全面總結(jié)評(píng)估國(guó)家確定的批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，采取包括地方自評(píng)估和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的方式，評(píng)價(jià)不同改革措施的適宜性、可持續(xù)性和可推廣性，以期為深化改革提供決策依據(jù)。

　　8月29日衛(wèi)計(jì)委體制改革司發(fā)布的“國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作”的消息中顯示，本次啟動(dòng)的批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估工作，將圍繞落實(shí)縣級(jí)政府辦醫(yī)責(zé)任、取消藥品加成后重構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制、改革縣級(jí)醫(yī)院人事分配制度、建立藥品和耗材采購(gòu)供應(yīng)機(jī)制、完善醫(yī)院管理制度、推進(jìn)基本醫(yī)保支付方式改革等11項(xiàng)主要政策措施開(kāi)展。

　　改革在探索

　　國(guó)務(wù)院較早前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》（國(guó)辦發(fā)〔2013〕80號(hào)）就明確提出：“全面總結(jié)評(píng)估國(guó)家確定的批縣級(jí)公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）綜合改革試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，研究解決改革中出現(xiàn)的新問(wèn)題。啟動(dòng)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。”

　　“到目前為止，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的大亮點(diǎn)應(yīng)該還在于‘試點(diǎn)’本身，這是非常有意義的改革推動(dòng)舉措，至于談其他，為時(shí)尚早。”一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)說(shuō)，雖然目前可以看到試點(diǎn)縣在取消藥品加成、降低醫(yī)療費(fèi)用、增強(qiáng)患者就醫(yī)福利等方面的成效，但他認(rèn)為這些成效很大程度上是出于“政績(jī)”的要求，可持續(xù)性尚無(wú)很好的論證。

　　在采訪中，一位非試點(diǎn)縣的縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)也拒絕點(diǎn)評(píng)當(dāng)前試點(diǎn)改革的效果，他表示，關(guān)鍵看當(dāng)?shù)卣o醫(yī)院的補(bǔ)償能否落實(shí)，醫(yī)院的物資供應(yīng)及人才建設(shè)理應(yīng)有經(jīng)費(fèi)上的保障，但據(jù)介紹，其所在省份的財(cái)政補(bǔ)償很少能落實(shí)到位。

　　“現(xiàn)在（醫(yī)院運(yùn)營(yíng)）還是比較困難，醫(yī)院采購(gòu)都是按市場(chǎng)價(jià)，而且價(jià)格一直在漲，但很多醫(yī)用器材在我們這里不允許收費(fèi)，包括注射器、換藥用的紗布等。”據(jù)該院長(zhǎng)反映，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)對(duì)門(mén)診住院次均費(fèi)用、藥占比等諸多指標(biāo)都有限制和考核，加之實(shí)行醫(yī)保定額結(jié)算和臨床路徑，醫(yī)生現(xiàn)在基本都會(huì)控制處方量。

　　醫(yī)保支付方式改革是在醫(yī)保覆蓋面不斷加大、管理機(jī)構(gòu)更加注重醫(yī)保經(jīng)費(fèi)合理使用的背景下誕生的，目前全國(guó)不少縣都啟動(dòng)了基本醫(yī)保支付方式改革，但成熟的經(jīng)驗(yàn)并不多。

　　一位長(zhǎng)期關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的專(zhuān)家表示，費(fèi)用包干制規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”，這么做雖然實(shí)現(xiàn)了控費(fèi)，卻沒(méi)有達(dá)到改革的真正目的。同時(shí)，這樣一種支付方式改革的簡(jiǎn)單擴(kuò)大化也值得考究。

　　“醫(yī)保支付方式改革還處在起步和探索階段，真正符合各地基層實(shí)際、行之有效的改革要以深入調(diào)查為基礎(chǔ)，由醫(yī)改利益相關(guān)方共同摸索，這不是簡(jiǎn)單依靠行政命令就能解決的。”該專(zhuān)家指出。

　　力避不平衡

　　據(jù)了解，在已經(jīng)試行住院費(fèi)用總額預(yù)付包干制的地區(qū)，門(mén)診和住院包干費(fèi)通常采取由醫(yī)保部門(mén)按季度（或按月）先預(yù)撥一定比例，再根據(jù)年底（或當(dāng)月）績(jī)效考核結(jié)果撥付剩余經(jīng)費(fèi)的做法。此外，記者在查閱多地新農(nóng)合藥物報(bào)銷(xiāo)政策時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般要求目錄內(nèi)藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的比例在85%以上。

　　某藥企華東區(qū)銷(xiāo)售經(jīng)理認(rèn)為，新農(nóng)合與職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保職能整合后，藥品報(bào)銷(xiāo)目錄可能隨之發(fā)生調(diào)整，屆時(shí)基藥薄利多銷(xiāo)的局面會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)化，原目錄內(nèi)的非基藥推廣難度會(huì)加大，門(mén)檻馬上提高。

　　北京民智谷管理顧問(wèn)公司執(zhí)行董事長(zhǎng)史萬(wàn)奎則認(rèn)為，改革預(yù)計(jì)會(huì)對(duì)部分品種及企業(yè)有影響，但縣醫(yī)院藥品市場(chǎng)的整體格局不會(huì)發(fā)生太大的波動(dòng)。

　　“毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)保支付方式改革對(duì)基藥等醫(yī)保目錄產(chǎn)品有實(shí)質(zhì)性的利好，對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的產(chǎn)品，2013年改革工作安排中強(qiáng)調(diào)了基本藥物‘處方集’，對(duì)未來(lái)基層用藥的影響值得關(guān)注。”史萬(wàn)奎說(shuō)。

　　波士頓咨詢(xún)（BCG）去年底發(fā)布的相關(guān)報(bào)告顯示，預(yù)計(jì)到2015年，縣級(jí)醫(yī)院藥品市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)2800億元，達(dá)到2010年城市醫(yī)院市場(chǎng)規(guī)模的80%；至2020年達(dá)到2010年城市醫(yī)院市場(chǎng)規(guī)模的1.6倍，約500家縣級(jí)醫(yī)院有望達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平。

　　史萬(wàn)奎建議相關(guān)企業(yè)重點(diǎn)留意“醫(yī)藥分開(kāi)”的推進(jìn)情況及政府對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)度。他指出，行政權(quán)力在基層藥品品種和廠家的選擇上將發(fā)揮更大的影響力，一方面，藥價(jià)下降將呈常態(tài)化；另一方面，也會(huì)引發(fā)消費(fèi)者對(duì)藥品供應(yīng)的不滿，長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)保支付方式改革或?qū)⒗谕苿?dòng)OTC市場(chǎng)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品市場(chǎng)的發(fā)展。

　　有基藥銷(xiāo)售經(jīng)理向記者表示，盡管當(dāng)前各大藥企都在積極研發(fā)新品，但拋開(kāi)新藥的研發(fā)和營(yíng)銷(xiāo)投入不說(shuō)，只要企業(yè)生產(chǎn)和銷(xiāo)售盈利狀況不佳的基藥，就意味著還要承擔(dān)一定的虧損。據(jù)衛(wèi)計(jì)委官員透露，已實(shí)施基藥制度并開(kāi)展規(guī)范集中采購(gòu)的省份，基藥實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)比制度實(shí)施前平均下降了30%左右。

　　“改革應(yīng)找到各方利益的平衡點(diǎn)，否則短期內(nèi)或許能取得一些社會(huì)效應(yīng)，但實(shí)際的效果不會(huì)很好，也難以持久。”前述醫(yī)改專(zhuān)家提醒道。