試論學(xué)科整合與2型糖尿病綜合管理

　作者：魏廣玉 作者單位：遼寧大連市友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科,116001

　　【摘要】 2型糖尿病需要綜合管理。各個(gè)學(xué)科的整合是正在發(fā)生的客觀現(xiàn)實(shí)，只有組建一支由內(nèi)分泌專家為主、多學(xué)科專家參與的治療團(tuán)隊(duì)，包括如預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、外科、中醫(yī)等，才能對糖尿病患者病情進(jìn)行系統(tǒng)分析，把握個(gè)體化的治療策略。
　　【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病,綜合管理,學(xué)科整合

　　國內(nèi)醫(yī)學(xué)整合蓬勃發(fā)展，心血管管理共識、糖尿病外科治療共識、糖尿病和睡眠呼吸暫停綜合征共識等實(shí)踐豐富了醫(yī)學(xué)整合的理論，而醫(yī)學(xué)整合理論的豐富和發(fā)展反過來促進(jìn)了醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷進(jìn)步。糖尿病作為慢性疾病，需要綜合管理，糖尿病?？漆t(yī)生需要盡快完成理念上的更新和變革，實(shí)踐糖尿病防治中的醫(yī)學(xué)整合，主動尋求多學(xué)科、多層次的合作和交流，從整體上提升2型糖尿病綜合管理的能力。
　　1 醫(yī)學(xué)的專業(yè)化沒有遏制2型糖尿病的流行
　　在糖尿病治療領(lǐng)域，許多科學(xué)技術(shù)新方法研究應(yīng)用(胰島素泵、動態(tài)血糖監(jiān)測、代謝手術(shù)、肝細(xì)胞移植等)，新藥物(胰島素類似物、GLP-1受體激動劑、DPP-Ⅳ抑制劑、鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白—2抑制劑等)依次登上歷史舞臺，醫(yī)學(xué)分科愈加專業(yè)化。糖尿病的研究已經(jīng)達(dá)到了分子水平和基因?qū)用?。但是我們還沒有正確認(rèn)識糖尿病的本質(zhì)，詢證醫(yī)學(xué)的結(jié)果展示的治療方法也是左右搖擺的。這樣的研究使我們對糖尿病本質(zhì)的認(rèn)識越來越近，也可能越來越遠(yuǎn)。與此同時(shí)，2型糖尿病在全球的流行態(tài)勢如洪水猛獸。據(jù)2007年至2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國糖尿病患病率為9.7%，躍居世界位，糖尿病前期患病率為15.5%[1]。上海瑞金醫(yī)院寧光主持的2011年更大樣本的人群調(diào)查，范圍從中小城市擴(kuò)大到一些患病率比較低的社區(qū)，證實(shí)國人糖尿病患病率為9.67%。因此，糖尿病的治療不是單純的醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，僅僅依賴于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步阻止不了糖尿病的流行，我們應(yīng)該回到糖尿病整體的認(rèn)識。
　　2 醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)模式?jīng)Q定了糖尿病防治中醫(yī)學(xué)整合的必要性
　　醫(yī)學(xué)的目的是預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦;照料和治愈有病者，照顧那些不能治愈者;避免早死，追求安詳死亡[2]。隨著人類對于醫(yī)學(xué)目的認(rèn)識水平和實(shí)踐能力不斷提高，“生物醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;生物-社會-心理-技術(shù)(工程)”模式，其轉(zhuǎn)變本身就是醫(yī)學(xué)整合的實(shí)踐。糖尿病是一種身心疾病，單獨(dú)依靠生物學(xué)的方法根本沒法解決。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。醫(yī)生面對的是糖尿病病人，而不僅僅是疾病本身，在用醫(yī)學(xué)干預(yù)手段消除致病原因或控制糖尿病發(fā)展的過程中，一定要運(yùn)用整體的方法論和哲學(xué)視角來看待作為糖尿病載體的患者。
　　3 預(yù)防工作是防治2型糖尿病的基石
　　2011年9月，聯(lián)合國第六十六屆大會確認(rèn)預(yù)防工作必須是全球防治非傳染性疾病對策的基石。
　　3.1 通過生活方式預(yù)防糖尿病是可行的：作為世界上首項(xiàng)隨機(jī)分組的糖尿病預(yù)防試驗(yàn)，大慶研究在全世界證明糖尿病是可以預(yù)防的，以合理飲食和增加體力活動為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)，對于肥胖或非肥胖的高危人群，均能顯著降低糖尿病發(fā)病率30%～50%[3]，并被此后陸續(xù)發(fā)表的美國(DPP，2002)、芬蘭(DPS，2001)、日本(2005)、印度(2006)的相似研究所證實(shí)。大慶20年后續(xù)研究再次證實(shí)，糖尿病高危人群在不加干預(yù)的情況下，20年間有92%的人群會發(fā)生糖尿病，但接受為期僅6年的生活方式干預(yù)后可降低糖尿病發(fā)生率達(dá)43%[4]。生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的作用長期且持久。
　　3.2 預(yù)防糖尿病需要臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的整合：人們的生活條件和生活方式的改變、迅速城市化和人口老化以及經(jīng)濟(jì)、社會、性別、政治、行為和環(huán)境方面等，都是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生率和流行率上升的因素。有效預(yù)防和控制2型糖尿病，需要預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)的積極參與，降低個(gè)人和人口群體受可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素(即抽煙、不健康的飲食、缺乏鍛煉和酗酒)及其決定因素的影響程度。?？漆t(yī)生也知道需要綜合治療，但是對于某些方面是無能為力的。比如生活方式的干預(yù)，是需要行為科學(xué)的專家指導(dǎo)的。
　　3.3發(fā)揮社區(qū)在糖尿病患者自我管理中的作用，實(shí)踐醫(yī)院社區(qū)一體化管理

　　目前糖尿病自我管理干預(yù)項(xiàng)目基本可以劃分為兩類：一類以醫(yī)務(wù)人員和其他專業(yè)人士提供專業(yè)性支持為主。按照美國糖尿病自我管理教育的國家標(biāo)準(zhǔn)6要求：糖尿病教育團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)是多專家組成的教育隊(duì)伍，包括行為治療師、運(yùn)動生理學(xué)家、眼科醫(yī)生、注冊護(hù)師、藥劑師、醫(yī)師、足科醫(yī)師、注冊營養(yǎng)學(xué)家等[5]。另一類以患者之間(或其家屬及與其相關(guān)的其他社會人員)提供自我管理支持為主，即同伴教育、同伴支持等，主要向患者提供社會性支持。在糖尿病分階段管理中，不同疾病階段以及不同行為改變階段，需要提供不同程度、不同外界來源的支持，并且支持的內(nèi)容和方式也應(yīng)有所側(cè)重，因此專業(yè)性和社會性的共同支持以及二者之間的良性互動尤為重要。社區(qū)是開展連續(xù)性的、社會性和專業(yè)性雙重支持的慢性病患者自我管理的重要場所，社區(qū)管理科信息化，可提高自我管理的干預(yù)效果。2011年7月啟動的中國糖尿病綜合管理項(xiàng)目(CIDE)，整合了三級醫(yī)院和社區(qū)基層資源，探索推動中國糖尿病“防治結(jié)合，關(guān)口前移”戰(zhàn)略。專家與全科醫(yī)生共同參與，有助于資源共享，醫(yī)學(xué)專家、社區(qū)醫(yī)師、社會資源、糖尿病患者及家屬的全面參與，將有助于糖尿病社區(qū)化管理模式的建立和糖尿病社區(qū)化管理工作的深入?？傊⒑瓦\(yùn)用科學(xué)、規(guī)范、高質(zhì)量的糖尿病自我管理指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，依托多學(xué)科協(xié)作模式對糖尿病患者進(jìn)行教育與培訓(xùn)，可提高糖尿病的管理教育水平，有利于控制血有利于控制血糖，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)省優(yōu)化有限的醫(yī)療成本資源。
　　4 糖尿病臨床診療中正在摸索的醫(yī)學(xué)整合實(shí)踐
　　糖尿病綜合管理的自身需要2型糖尿病的治療應(yīng)當(dāng)是綜合性的治療，包括飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理和藥物治療，由于大多數(shù)的2型糖尿病患者，往往同時(shí)伴有代謝綜合癥的其他表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常等，所以糖尿病的治療應(yīng)是包括降糖、降壓、調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣，如戒煙等措施的綜合治療。
　　4.1與營養(yǎng)學(xué)科的整合：《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)》指出，營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制所必不可少的措施。糖尿病的一級預(yù)防中，通過采取公共衛(wèi)生(人群層面)和綜合行為干預(yù)措施(患者個(gè)體層面)降低糖尿病發(fā)生率干預(yù)措施，對于有糖耐量受損的患者，長期、堅(jiān)持的營養(yǎng)和健康教育可降低50%的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)[4]。對于住院糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。尤其是青少年、孕婦、乳母、老年人、糖尿病腎病、代謝手術(shù)術(shù)后等特殊糖尿病人群，應(yīng)該接受營養(yǎng)師指導(dǎo)下的個(gè)體化營養(yǎng)治療。但國內(nèi)即使是內(nèi)分泌專科的醫(yī)護(hù)人員，也較為普遍地缺乏糖尿病營養(yǎng)知識和溝通技能[6]。因此，應(yīng)將具備糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理背景的專業(yè)營養(yǎng)(醫(yī))師納入糖尿病治療團(tuán)隊(duì)中，并對整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師和護(hù)士開展相關(guān)專業(yè)教育，以促進(jìn)糖尿病營養(yǎng)治療措施的實(shí)施。
　　4.2與精神衛(wèi)生專業(yè)和心理專業(yè)學(xué)科的整合：精神社會因素在糖尿病前期和糖尿病階段起到了重要作用。盡管心理障礙和糖尿病發(fā)生的因果關(guān)系還不是十分明朗，但心理障礙與治療不依從性、血糖控制差、以及更高的微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)[7]。因?yàn)樘悄虿』颊叩男袨?、態(tài)度以及認(rèn)知的程度決定了糖尿病自我管理的水平，從而決定了療效。醫(yī)生了解病人的個(gè)性特征、生活環(huán)境、生活經(jīng)歷和情感，正確評估病人的心理社會因素對治療方案的確立非常重要。可目前現(xiàn)狀是，內(nèi)分泌醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科不能進(jìn)行準(zhǔn)確的心理診斷和評估以及心理干預(yù)治療，而糖尿病人對于到精神病?？漆t(yī)院進(jìn)行相應(yīng)檢查有明顯的心理抵觸情緒，造成糖尿病人的很多心理問題未得到有效地疏解，大大影響到降糖效果和治療依從性。所以要取得佳療效，尤其在治療的起始階段，應(yīng)該包涵了內(nèi)分泌醫(yī)生、精神衛(wèi)生專業(yè)和心理工作人員在內(nèi)的多學(xué)科合作。
　　4.3與外科的整合：20世紀(jì)80年代胃減容手術(shù)在減輕體重和控制血糖方面越來越得到重視。2011年，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)表立場聲明，正式承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療2型糖尿病的方法，為糖尿病綜合治療提供了新的手段和方法。盡管代謝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但是仍存在病死率，并且不可忽視的是術(shù)后要面對的近期并發(fā)癥如腸梗阻、吻合口漏、肺栓塞、門靜脈損傷、肺不張和肺炎等，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥問題如膽結(jié)石、胃輕癱等消化系統(tǒng)疾病、缺鐵性貧血、維生素12、鈣和維生素D缺乏等營養(yǎng)不良。因此，術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格篩選適合患者并做好糖尿病控制，術(shù)后應(yīng)該有減肥手術(shù)的醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和營養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行終身隨訪。
　　4.4與中醫(yī)的整合：中醫(yī)學(xué)歷來重視人與自然、人與社會環(huán)境以及心理與生理之間的統(tǒng)一關(guān)系，以整體論思維方式認(rèn)識和治療疾病，這同現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)是不謀而合的。中醫(yī)除有合理的理論內(nèi)核外，其主要干預(yù)手段中藥與針灸都積累了豐富的個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)，尤其是在內(nèi)穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)與機(jī)體自愈能力的激活上有獨(dú)到之處。糖尿病治療的臨床實(shí)踐中，我們觀察到部分患者盡管血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)，但是乏力、腰膝酸軟、皮膚瘙癢等癥狀未得到有效緩解，而中醫(yī)藥治療具有特殊的療效。但現(xiàn)實(shí)是，即使在中西醫(yī)結(jié)合的初級階段，即糖尿病治療的臨床實(shí)踐的中，中西醫(yī)結(jié)合仍然處于“結(jié)而未合”的狀態(tài)。西醫(yī)大夫?qū)χ嗅t(yī)診治系統(tǒng)的特點(diǎn)缺乏深刻的認(rèn)識，盡管多選用中藥針劑進(jìn)行改善循環(huán)治療，但大多是跟著感覺走，不能做到辨證施治，可能還存在誤治的可能;而中醫(yī)大夫也不熟悉降糖的西藥。真正意義的中西醫(yī)結(jié)合，是建立中西合璧的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，既要重視運(yùn)用西醫(yī)提高中醫(yī)，但同樣重視中醫(yī)理論、診治手段及經(jīng)驗(yàn)對西醫(yī)的啟發(fā)，可以從人體系統(tǒng)的平衡理論或穩(wěn)態(tài)概念出發(fā)進(jìn)行整合[8]。
　　4.5建立糖尿病醫(yī)學(xué)照顧的教育、服務(wù)以及社會保障體制：慢性病患者需要的是照料和管理。就目前的醫(yī)療水平，糖尿病還是不能治愈的，更多的病人是“帶病延年”，這就要求醫(yī)學(xué)對不能治愈、帶病延年等需要醫(yī)學(xué)照料的人提供幫助，使病人適應(yīng)有限制的生活，得到比較好的生活質(zhì)量。因此，照顧和治療同等重要。大部分照料和管理的工作應(yīng)當(dāng)由社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療單位完成，這就涉及了醫(yī)學(xué)保健服務(wù)系統(tǒng)(包括大醫(yī)院與社區(qū)基層醫(yī)療的結(jié)合，臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生的結(jié)合)的連結(jié)與協(xié)同發(fā)展。
　　在糖尿病綜合管理中，運(yùn)用系統(tǒng)思維，從整體觀念和綜合治療來實(shí)踐各個(gè)學(xué)科的整合，僅僅依靠各學(xué)科之間的會診和轉(zhuǎn)診制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。?？漆t(yī)生需要多學(xué)科參與的思想，其他專業(yè)的醫(yī)生也應(yīng)該參與到治療當(dāng)中去。
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