中國原創(chuàng)引領(lǐng)肝臟手術(shù)走向

　　在日前舉行的第二屆國際肝臟外科研討會(huì)上，國際肝膽外科界專家評(píng)價(jià)稱，中國原創(chuàng)的肝臟外科理念將引發(fā)肝臟外科領(lǐng)域深刻的理論和技術(shù)革新。作為肝臟外科理念的提出者和實(shí)踐者，解放軍總醫(yī)院肝膽外科主任董家鴻教授說：“優(yōu)化的外科技術(shù)和均衡的外科策略是肝臟外科的兩大核心，是實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全性、治療有效性和干預(yù)微創(chuàng)化多目標(biāo)優(yōu)化，使患者獲得佳康復(fù)的必然途徑。”
　　傳統(tǒng)外科主觀色彩濃
　　肝癌患者手術(shù)中該切除多少肝臟組織才合適？切太少，不能將腫瘤細(xì)胞斬草除根，影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效；切過多，剩余的肝臟若不能滿足人體生理需要，可能造成術(shù)后患者肝功能衰竭。
　　受技術(shù)條件限制，傳統(tǒng)外科要在手術(shù)療效和風(fēng)險(xiǎn)之間找到平衡，主要依賴醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，具有極大的不穩(wěn)定性。如果術(shù)前外科醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為病變可以切除，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變范圍廣泛，無法切除，就會(huì)造成無謂的“開關(guān)手術(shù)”。抑或病變雖被完整切除，但手術(shù)醫(yī)師術(shù)前沒能準(zhǔn)確預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，造成患者術(shù)中大出血而缺乏應(yīng)急預(yù)案，或因術(shù)后肝功能衰竭而死亡，就會(huì)出現(xiàn)手術(shù)成功、患者死亡的悲劇。在找平衡的手術(shù)決策中，還有的醫(yī)生片面追求病灶，對(duì)已不能的病例仍盲目擴(kuò)大切除范圍，造成患者以高風(fēng)險(xiǎn)、高創(chuàng)傷只換來姑息性手術(shù)的效果。這些都是造成肝切除尤其是大范圍肝切除手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高的主要原因。
　　組合利器和戰(zhàn)術(shù)
　　如何才能減少傳統(tǒng)外科中的這種不確定性和片面性，使手術(shù)能在安全性、有效性和微創(chuàng)化三者之間達(dá)到精確的平衡呢？在我國肝膽外科奠基者之一黃志強(qiáng)院士的指導(dǎo)下，基于系統(tǒng)優(yōu)化肝膽疾病外科治療的臨床實(shí)踐，董家鴻于7年前在國際上次提出“肝臟外科”這一全新理念。
　　“如果將外科手術(shù)比作一場戰(zhàn)爭，那么肝臟外科與傳統(tǒng)外科的重要區(qū)別在于，前者一方面將現(xiàn)代科技整合到傳統(tǒng)外科中，形成精良的外科利器；另一方面，將群體經(jīng)驗(yàn)通過循證醫(yī)學(xué)方法升華成診療法，形成合理的外科戰(zhàn)術(shù)。優(yōu)化的技術(shù)與均衡的外科策略相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病變的‘精確打擊’。”董家鴻說。
　　借助高分辨率影像技術(shù)、3D重建技術(shù)、分子病理學(xué)技術(shù)等現(xiàn)代科技手段，醫(yī)生可在術(shù)前對(duì)病灶的侵襲范圍和病理邊界進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能及病人可耐受的肝切除量進(jìn)行精確的定量評(píng)估。復(fù)雜病例還可以通過計(jì)算機(jī)輔助的智能化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)進(jìn)行精密的術(shù)前規(guī)劃，預(yù)見術(shù)中可能出現(xiàn)的復(fù)雜和危險(xiǎn)情況，并制定應(yīng)對(duì)策略。這就為實(shí)現(xiàn)大化切除病灶、大化保護(hù)肝臟、小化手術(shù)創(chuàng)傷的肝臟外科策略提供了堅(jiān)實(shí)的平臺(tái)。
　　肝臟外科理念一經(jīng)提出，便迅速得到國內(nèi)外同行的廣泛認(rèn)同，包括法蘭西外科學(xué)院在內(nèi)的多個(gè)國際肝膽外科中心和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)先后30余次邀請(qǐng)董家鴻作專題報(bào)告。國際學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)如國際外科、消化科和腫瘤科醫(yī)師協(xié)會(huì)（IASGO）及歐洲遠(yuǎn)程外科研究所（EIT），將肝臟外科列入其全球肝膽外科繼續(xù)教育培訓(xùn)課程。這一理念也迅速滲透到婦產(chǎn)科、小兒外科、介入科、神經(jīng)外科等其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，推動(dòng)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)外科向現(xiàn)代外科范式轉(zhuǎn)變。
　　作為肝臟外科理念的片“試驗(yàn)田”，解放軍總醫(yī)院肝膽外科在探索中嘗到了甜頭：2007年~2012年該科采用手術(shù)完成的791例大范圍肝切除術(shù)（切除范圍超過3個(gè)肝段），與1989年~2007年459例接受傳統(tǒng)大范圍肝切除手術(shù)的病例比較，手術(shù)組在患者的出血量、輸血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡率上都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。比如，傳統(tǒng)手術(shù)的主要并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%，手術(shù)則降低為20.7%，手術(shù)死亡率則從3.5%下降到1.5%。接受肝切除的肝細(xì)胞癌與肝門部膽管癌患者術(shù)后3年生存率也比以前提高超過10個(gè)百分點(diǎn)。
　　確立治療法則

　　由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管密布，肝臟手術(shù)被視為腹腔手術(shù)中難度大的手術(shù)之一，成為獨(dú)當(dāng)一面的肝膽外科醫(yī)生需要長時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累。“在美國，要成為一名肝膽外科?？漆t(yī)生至少需要20年以上的積累。”國際肝臟外科和肝臟移植專家、美國康奈爾大學(xué)長老會(huì)醫(yī)院外科系主任Jean C. Emond教授說。
　　“現(xiàn)在，我們科接受過普通外科基本訓(xùn)練的醫(yī)生，再經(jīng)過5年左右的肝膽外科?？婆嘤?xùn)，就能完成較為復(fù)雜的肝膽外科手術(shù)，甚至是活體肝移植手術(shù)。”董家鴻說。
　　據(jù)了解，針對(duì)“肝切除多少合適”這一關(guān)鍵問題，在肝臟外科理念指導(dǎo)下，我國肝臟外科學(xué)界已就肝切除安全限量的個(gè)體化評(píng)估達(dá)成了中國專家共識(shí)，采用肝實(shí)質(zhì)病變等作為肝臟儲(chǔ)備功能量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，以標(biāo)準(zhǔn)化剩余肝臟體積來設(shè)定肝臟切除安全限量，構(gòu)建了一個(gè)安全肝臟切除的決策樹系統(tǒng)。外科醫(yī)生可以根據(jù)這一系統(tǒng)評(píng)估患者能夠耐受的大肝切除范圍，從而合理選擇安全的手術(shù)方式。
　　董家鴻說，在肝臟外科技術(shù)體系中，各種治療法則的確立，能夠幫助年輕醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)掌握外科決策的方法。與此同時(shí)，現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)理論和方法能使外科醫(yī)生更深刻地認(rèn)識(shí)人體、肝臟和肝臟疾病，數(shù)字化影像、三維影像等各種現(xiàn)代科技的應(yīng)用能幫助醫(yī)生更好地“透視肝臟”，更準(zhǔn)確地進(jìn)行病情評(píng)估。“這可以縮短年輕醫(yī)生逐個(gè)病例積累經(jīng)驗(yàn)的漫長過程，幫助他們更好、更快地掌握手術(shù)技法，縮短成長周期，達(dá)到事半功倍的效果。”
　　“總是相對(duì)的，現(xiàn)階段的只代表當(dāng)前的技術(shù)現(xiàn)狀和水平，當(dāng)代外科醫(yī)生需要一種執(zhí)著追求完美外科的精神，努力將患者1%的希望變成的現(xiàn)實(shí)。外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將外科進(jìn)行到底！”董家鴻說。