鎖定鋼板加植骨治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床應(yīng)用

作者：亓?xí)姟　∽髡邌挝唬褐貞c，重慶天府礦務(wù)局總醫(yī)院骨科
　　【摘要】 目的分析鎖定鋼板加植骨治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床應(yīng)用。方法2008年3月—2010年10月采用骨折切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨治療肱骨近端粉碎性骨折患者18例，術(shù)后隨訪，X線檢查了解骨折愈合情況。按照Fugl-Meyer運動功能評分法標(biāo)準(zhǔn)進行評定肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有病例均發(fā)生骨愈合，無嚴(yán)重不良并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)10例，良5例，可3例，優(yōu)良率為83.3%。結(jié)論針對老年性肱骨近端粉碎性骨折，采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨手術(shù)，能獲得良好復(fù)位，且固定可靠，并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 老年患者;肱骨近端粉碎性骨折;鎖定鋼板;植骨

　　肱骨近端骨折指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，發(fā)病率占全身骨折的5%[1]。老年患者無明顯移位的骨折一般通過保守治療三角巾懸吊法可以取得比較滿意的效果。對于有明顯移位畸形的粉碎性骨折，需要進行手術(shù)治療。2008年3月—2010年10月筆者采用骨折切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humerus plate，LPHP)內(nèi)固定加植骨的方式治療粉碎性肱骨近端骨折患者18例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料本組患者共18例，男16例，女2例;年齡60~83歲，平均71.5歲。致傷原因：跌傷13例，車禍傷3例，墜落傷2例。合并同側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位3例。按Neer分類法，NeerⅡ型 10例，NeerⅢ型8例。所有患者均采用國產(chǎn)肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨。
　　1.2手術(shù)方法手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者采取仰臥位，患肩下適當(dāng)墊高。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，采取反問號切口，長約15cm，于胸大肌、三角肌間隙進入，并切斷部分三角肌，將頭靜脈保護好后向內(nèi)牽拉暴露肱骨近端并檢查旋轉(zhuǎn)肩袖是否破裂或撕脫。部分患者將肱二頭肌腱切斷，利于顯露。切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露骨折斷端。以大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，復(fù)位肱骨近端骨折，并將小碎骨片用可吸收線縫合固定于整塊骨上，利于辨認(rèn)肱骨頭方向。從同側(cè)髂前上棘處取適量松質(zhì)骨植入斷端及肱骨頭內(nèi)。復(fù)位后以復(fù)位鉗或克氏針臨時固定，C型臂X線機透視確證骨折端復(fù)位良好后，將LPHP接骨板置于肱骨近端前外側(cè)，調(diào)整鋼板位置。在鉆頭導(dǎo)向器引導(dǎo)下于骨折近端鉆孔，注意不要鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)，以防螺釘長度測量困難，致螺釘過長進入關(guān)節(jié)腔影響關(guān)節(jié)活動。測量鉆孔的深度選擇合適長度的鎖定螺釘，擰入并進行鎖定。肱骨頭應(yīng)用5~6枚鎖定螺釘，骨折遠端應(yīng)用3~4枚鎖定螺釘及普通3.5mm皮質(zhì)骨螺釘交叉固定。修復(fù)關(guān)節(jié)囊，活動肩關(guān)節(jié)確認(rèn)內(nèi)固定牢固，C型臂X線機證實骨折復(fù)位良好，螺釘未進入關(guān)節(jié)腔，放置引流逐層關(guān)閉傷口，修補三角肌。
　　1.3術(shù)后處理術(shù)后行三角巾制動。術(shù)后第2天開始進行肩部肌肉的等長收縮，同時進行手和肘部的主動運動。術(shù)后10天開始主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，主要是肩關(guān)節(jié)擺動鍛煉，術(shù)后3~4周肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉，從而逐步恢復(fù)患肩的活動度與肌力。術(shù)后4~6周時復(fù)查X線片，若顯示骨痂生長良好者，逐步行患肩關(guān)節(jié)前后屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動及上舉爬墻、梳頭、穿衣等動作鍛煉，同時注意訓(xùn)練上肢肌力。
　　1.4評價方法肩關(guān)節(jié)功能按照Fugl-Meyer運動功能評分法標(biāo)準(zhǔn)進行評定，評價內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)在不同方向的運動、疼痛及日常生活能力。
　　2結(jié)果

　　本組18例均獲隨訪，隨訪時間1~18個月。手術(shù)順利，術(shù)中出血平均300ml，術(shù)后上肢無神經(jīng)功能障礙，傷口均甲級愈合，X線片示骨折解剖復(fù)位良好。所有患者骨折均骨性愈合，骨折愈合時間18~24周，平均21周。隨訪期間，無螺釘脫出、折斷、內(nèi)固定失效發(fā)生，肩疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動良好，無畸形愈合及肱骨頭缺血壞死。優(yōu)10例，良5例，可3例，優(yōu)良率為83.3%。
　　3討論

　　肱骨近端骨折臨床上較為常見，尤其多見于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者[2]。輕或中度暴力即可引起骨折，且骨折多為粉碎性，常伴有肩周損傷。手法復(fù)位很難達到理想的復(fù)位，且長時間的外固定很容易造成肩關(guān)節(jié)的功能障礙，肩關(guān)節(jié)僵硬，上肢抬舉明顯受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，傳統(tǒng)方法包括手法復(fù)位三角巾懸吊、經(jīng)皮螺釘固定、髓內(nèi)釘、解剖鋼板、三葉草鋼板等，術(shù)后疼痛、凝肩、骨不愈合和肱骨頭壞死的病例時有報道[3]，而且退釘、斷釘?shù)默F(xiàn)象時有發(fā)生，特別是有些高齡患者伴有嚴(yán)重并發(fā)癥譬如肺氣腫、高血壓、冠心病等患者，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，容易造成退釘、斷釘現(xiàn)象。肱骨近端鎖定鋼板按照肱骨近端解剖形設(shè)計，無需預(yù)彎，體積小，利于術(shù)中復(fù)位，減少對軟組織的剝離和刺激，對骨折粉碎區(qū)進行穩(wěn)定的橋接固定，大限度保留肱骨頭的血供從而使骨折愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境。鎖定螺釘與鋼板形成整體,避免螺釘松動骨折復(fù)位失敗，在老年骨質(zhì)疏松的粉碎性骨折鎖定螺釘固定能夠有較好的鉚合和較高的抗拉力，肱骨頭的支持固定較其他鋼板得到明顯加強[4]。本組資料顯示無鋼板螺釘松動的情況發(fā)生，患者可以早期進行功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達到83.3%。本組無骨不愈合和肱骨頭壞死的病例，說明骨折部位的血供保護良好。老年肱骨近端粉碎性骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松，肱骨頭部呈空殼樣，呈粉碎性骨折，給內(nèi)固定帶來一定難度。所以進行一期植骨，取得了較好的療效。術(shù)中切記勿反復(fù)鉆孔擰螺釘，防止加重骨折粉碎程度，導(dǎo)致無法下臺。對大結(jié)節(jié)移位骨折，術(shù)中應(yīng)檢查是否伴有肩袖損傷，如有損傷應(yīng)及時修補。肱骨近端骨折術(shù)后的功能鍛煉對于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要。骨折出血、關(guān)節(jié)脫位及軟組織損傷造成肩周粘連，術(shù)后如果肩關(guān)節(jié)長期固定，不進行有效的功能鍛煉，容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，明顯影響手術(shù)療效[5]。LPHP的鋼板與螺釘連為整體，能使骨干與肱骨頭牢固相連，同時鎖定螺釘能較好地解決肱骨頭為松質(zhì)骨的問題，可以為老年肱骨近端骨折提供堅強固定，為患者術(shù)后早期功能鍛煉提供條件。
　　【參考文獻】
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　　4Smith J，Berry G，Laflamme Y，et al.Percutaneous insertion of a proximal humeral locking plate：an anatomic study.Injury，2007，38:206-211.

　　5唐金樹，李慶梅，石興明，等.肱骨外科頸骨折術(shù)后康復(fù).創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(3)：266.