小兒氣管支氣管異物367例診斷與防治體會

　氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，一般發(fā)生于5歲以下幼兒，如處理不當(dāng)或不及時，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命IH.因此研究和探討該病的臨床特點，做好準(zhǔn)確診斷和及時治療非常重要。筆者就本市人民醫(yī)院近15年來診治的氣管支氣管異物中有資料可查的367例患者進行分析，現(xiàn)報道如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料
　　367例患者中氣管異物42例，左側(cè)支氣管異物143例，右側(cè)支氣 管異物182例，男性203例，女性164例，年齡12個月-12歲，平均2歲9個月，其中12-24個月83例，占22.6%1 24個月-36個月157例，占
　　42.8%1 36個月-5歲89例，占24.3%1 5歲以上者38例，占10.3%。 異物吸入史明確者326例，占88.8%1異物吸人史不明者41例，占11.2%。
　　1.2診斷主要依據(jù)

　　氣管支氣管異物診斷的主要依據(jù)有:①多有異物吸入史及典型異物吸入癥狀。②發(fā)病l周左右多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等急性支氣管或肺炎癥狀。③頸胸檢查z可聽到拍擊聲、笛哨聲或聽到拍擊感g(shù)呼吸運動度差，肺患側(cè)呼吸音弱，可有肺不張或肺氣腫、氣胸或縱隔氣腫體征。④胸透和胸部X線片檢查可能有縱隔擺動、肺不張、肺氣腫，異物如為金屬即可確診。必要時輔以胸部C1檢查。③支氣管鏡檢查可確診。
　　1.3治療方法

　　發(fā)病后很快就診，且有嚴(yán)重呼吸困難，考慮為氣管異物者，行局部麻醉下緊急氣管切開加異物探取術(shù); 1-2d內(nèi)就診無明顯炎癥者，行事自膜表面麻醉或全身麻醉下急診氣管鏡檢查及異物探取術(shù)，發(fā)病后有咳嗽、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀者，抗炎后再行新膜表面麻醉或全身麻醉下氣管鏡檢查及異物探取術(shù)。術(shù)后給予3-汩的抗炎、止咳、法痰等處理，必要時做氣管切開。
　　2結(jié)果

　　2.1診斷結(jié)果

　　367例氣管支氣管異物患者中，初次就診就能明確診斷者221例， 另11例在住院觀察1-2d后經(jīng)再次追問病史和進行胸部CT檢查后確診$34例(占9.3%)在初次就診時被誤診為內(nèi)科或兒科呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病， 其中28例在第2次就診時確診， 6例去其他醫(yī)院治療(隨訪后得知)。
　　2.2手術(shù)方式選擇

　　在本市人民醫(yī)院救治的361例患者中，行緊急氣管切開加異物探取術(shù)4例s行急診氣管鏡檢查及異物探取術(shù)276債/;抗炎后再行氣管鏡檢查及異物探取術(shù)81例。
　　2.3治療結(jié)果

　　在本市人民醫(yī)院救治的361例患者中，除l例因患者家屬對該病認(rèn)識不夠，導(dǎo)致延誤就診時間較長，致患者就診時呼吸困難嚴(yán)重，在搶救40min左右宣布死亡外，其余360例患者均在取出異物后3-7d或好轉(zhuǎn)出院。術(shù)中并發(fā)窒息6例、呼吸心跳停止2例(經(jīng)搶救后恢復(fù))，術(shù)后并發(fā)喉頭水腫8例、喉痊孿10例。
　　3分析

　　氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的危急癥，一般好發(fā)于5歲以下幼兒，本文5歲以下發(fā)病率為89.7%，與王斌全[2]所說80%-91.8%相近。典型的氣管支氣管異物臨床表現(xiàn)可分為三期:即異物吸入期、癥狀隱匿期(間隙期)、癥狀發(fā)作期。大多數(shù)患者是在癥狀隱匿期即間隙期就診，此期癥狀不典型，極易漏診、誤診。張杰、張亞梅等[3]認(rèn)為典型的異物吸入史是呼吸道異物診斷的關(guān)鍵，及時準(zhǔn)確的診斷是降低并發(fā)癥和病死率的重要保證。
　　3.1患者就診
　　發(fā)生氣管支氣管異物后，不少患者及家屬不知道應(yīng)該去哪-級醫(yī)院哪一個科室就診，常常盲目就診于一些無處理此病能力的醫(yī)院或科室，造成診治上的延誤，甚至危及生命。本文病例中3例患者家長由于盲目就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(該院無處理能力)，加之患者當(dāng)時的病情比較重，等轉(zhuǎn)至我市人民醫(yī)院時已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難，只能采取緊急氣管切開后行異物探取術(shù)方才保住了生命; 1例雖經(jīng)積極搶救，仍然無法保住性命，只能在搶救40min左右時宣布死亡。另有30余例患者家長因在內(nèi)科或兒科就診而導(dǎo)致了診治的延誤。因此，就診時應(yīng)明確就診醫(yī)院、科室，切忌病急亂投醫(yī)。
　　3.2醫(yī)師問診

　　病史尤其是異物吸入史是診斷氣管支氣管異物的重要依據(jù)。要詳細(xì)詢問病史及異物吸入時的情況及經(jīng)過。任秀敏、單春光、何強等[4]認(rèn)為異物史不清是誤診的主要原因。由于大多患者是在發(fā)病的第二期即癥狀隱匿期就診，且患者多不能自訴，必須由目睹者確切提供。因此詢問患者及家屬時要有耐心，以防止病史的遺漏及患者隱瞞病史的發(fā)生。隱瞞病史極易造成漏診、誤診，本文病例中一10歲男童因不敢講述玩耍時誤吸筆套的情形，造成延誤診斷2個月。因此間診時須詳細(xì)、耐心，切忌粗心、主觀。
　　3.3醫(yī)師診斷

　　3.3.1切忌先入為主

　　首診醫(yī)師不一定都是耳鼻咽喉科醫(yī)師，以間斷性咳嗽、發(fā)熱、不同程度呼吸困難為主訴的患者往往就診于兒科或內(nèi)科，由于兒科、內(nèi)科醫(yī)師對該病不完全了解，部分基層醫(yī)院醫(yī)師缺乏對該病的診治知識，他們的先入為主、片面診斷極易造成誤診。
　　3.3.輔助檢查不可忽視
　　由于部分患者及家屬表述病史不清楚，甚至有隱瞞現(xiàn)象，且大多數(shù)患者是在間隙期就診，癥狀不典型，必須借助于一些輔助檢查，如胸透、胸部X片甚至CT檢查來診斷，否則很容易就會造成延誤診斷、誤診的發(fā)生。
　　3.4臨床治療

　　3.4.1手術(shù)時機選擇

　　明確診斷后應(yīng)盡早取出異物以減輕患者及家屬的痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生g對那些已有咳嗽、發(fā)熱等并發(fā)癥狀或并發(fā)癥者，應(yīng)在糾正全身狀況后盡早手術(shù)。
　　3.4.2麻醉方式選擇

　　對于氣管支氣管異物手術(shù)的麻醉方法有兩種不同的觀點，一種認(rèn)為只要沒有全身麻醉禁忌都要使用全身麻醉g另一種認(rèn)為使用全身麻醉不易觀察術(shù)中患者的安全性，為了患者的安性，應(yīng)考慮薪膜表面麻醉或局麻。對那些在發(fā)病后很快就診，沒有肺部或其他并發(fā)癥的氣管支氣管異物患者，尤其是嬰幼兒患者，可考慮在教膜表面麻醉下手術(shù)，這樣可迅速解決患兒的痛苦及家長的擔(dān)憂g對那些病史長、患者年齡偏大、合作程度不好、異物較大或異物的形狀不規(guī)則，或由于有并發(fā)癥估計手術(shù)時間較長，不能在短時間內(nèi)完成子術(shù)的患者，應(yīng)考慮在全身麻醉下手術(shù)。
　　3.4.3術(shù)后處理

　　①常規(guī)應(yīng)用抗炎、止咳、法痰等處理，適當(dāng)使用激素以預(yù)防和減少喉部并發(fā)癥的發(fā)生g②如果患者就診時就有氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，要及時處理，術(shù)后更要密切注意，以防嚴(yán)重并發(fā)癥，③術(shù)后應(yīng)做好氣管切開準(zhǔn)備，以在并發(fā)喉頭水腫、喉痊孿、呼吸困難等時作應(yīng)急之需，④術(shù)后治療1-3 d后要進行胸部X線復(fù)查，如疑有異物殘留必須再次行氣管鏡檢查。
　　3.5預(yù)防

　　在過去的診斷和治療中發(fā)現(xiàn)，不少小兒之所以發(fā)生氣管支氣管異物，主要是患兒本身及家長對該病的相關(guān)知識了解甚少，對該病的預(yù)防缺乏認(rèn)識，對發(fā)生該病后的急救等全然不知。因此全民動員、全社會宣傳該病的相關(guān)知識和如何預(yù)防十分重要，尤其是向小兒家長及保育員做好宣傳。①5歲以前的孩子不應(yīng)給花生、瓜子、豆類及其他帶核的食物，②不要讓小兒口含小玩具玩耍，幼兒可能吸入或吞下的物品，均不應(yīng)作為玩具，③教育小孩進食時不要蹦跳、打閘，以免跌倒時將食物吸人，也不可驚嚇、逗樂或責(zé)罵小孩，以免大哭大笑B④廣泛宣傳緊急情況下的自救也非常重要，如咽部刺激法、腹部推壓法、背部拍打法、倒立拍背法等。只有做好了預(yù)防宣傳，讓全社會，尤其是小兒和家長了解該病的發(fā)生、發(fā)展等特點，才能真正減少該病的發(fā)生。