根管治療失敗原因的臨床探討

作者：趙靜,劉勇　　作者單位：四川，達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院口腔科;成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科

　　【摘要】目的探討根管治療失敗的原因。方法選取200名患者，分析根管治療失敗患牙210顆，根據(jù)初次治療情況、臨床檢查、術(shù)前 X線片以及術(shù)中對(duì)患牙根管系統(tǒng)的探查等判斷原治療失敗的原因。結(jié)果 失敗病例中慢性根尖周炎患牙多，占67.1%，其次是無(wú)根尖暗影、但因欠充要求再治療的患牙，以及存在冠滲漏的患牙;X線片顯示 83.8%的患牙欠充，多數(shù)后牙根管錐度欠佳;遺漏根管多見于上頜磨牙和前磨牙;17.9%的患牙存在臺(tái)階、根管偏移等并發(fā)癥。結(jié)論因預(yù)備和充填不當(dāng)?shù)仍斐傻母芮謇聿?、封閉不嚴(yán)密使根管系統(tǒng)再感染是根管治療失敗的主要原因，遺漏根管、冠部滲漏等也可造成治療失敗。
　　【關(guān)鍵詞】 根管治療; 治療失敗; 欠充

　　Abstract ob[x]jective To discuss the cause of failure in root canal therapy.Methods 210 teeth of 200 patients with root canal therapy failure were selected and the causes of failures were analyzed ba[x]sed on the primary treatment, clinical examinations, X-ray films before therapy and the exploration of the root canals. Result Most failures occurred in the teeth with chronic periapical periodontitis, taking up 67.1%, and then in the teeth with no apical radiolucent shadows but insufficient obturation, and as well as in the teeth with coronal leakage; the X-ray showed that 83.8% of the teeth had insufficient obturation, the taper angles of many posterior teeth root canal were not correct; the missing canals were found most often in maxillary first molar and premolar; 17.9% of the teeth had the complications such as ledges or root canal deviation. Conclusions The re-infection of root canal system due to the incomplete cleaning of root canal without tight sealing was the main cause of root canal therapy failures; the missing canals and ledges may also lead to the failure of root canal therapy.

　　KEYWORDS root canal therapy failure of therapy insufficient obturation

　　根管治療術(shù)是牙髓病和根尖周病的佳治療方法。隨著根管治療的廣泛應(yīng)用，使許多患牙得以保留。然而，近年來(lái)根管治療失敗和要求再治療的病例越來(lái)越多，本文對(duì)臨床上根管治療失敗需再處理的患牙進(jìn)行分析，探討治療失敗的種類及原因。
　　1 資料與方法
　　1.1 研究對(duì)象

　　從2006～2010年本院就診的患者中選取研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)病史和術(shù)前 X線片顯示患牙曾進(jìn)行過根管治療;(2)患牙有冷熱刺激痛或自發(fā)痛、腫脹、咬合痛等自覺癥狀;(3)臨床檢查有叩痛，竇道未消失或出現(xiàn)竇道，X線片顯示患牙根尖周出現(xiàn)新的骨質(zhì)破壞區(qū) ，原有根尖暗影在兩年內(nèi)未愈合或暗影擴(kuò)大;(4)無(wú)明顯臨床癥狀，但 X線片顯示原治療不完善、根尖周骨質(zhì)破壞區(qū)兩年內(nèi)未愈合的患牙;(5)充填物松動(dòng)、脫落或繼發(fā)齲導(dǎo)致牙體缺損及根管暴露超過 1個(gè)月的患牙;(6)根尖周無(wú)骨質(zhì)破壞 ，但根充存在明顯缺陷且需冠修復(fù)的患牙。出現(xiàn)(1)及(2)～(6)中任何一項(xiàng)即視為原治療失敗。按以上標(biāo)準(zhǔn)選擇患者200 名，其中男性98名，女性102名，年齡18～70歲，患牙原治療時(shí)間短 30天，長(zhǎng)為 7年。
　　1.2 根管治療失敗原因的診斷和分析

　　通過查詢初次治療情況、臨床檢查、術(shù)前 X線片以及術(shù)中對(duì)患牙根管系統(tǒng)的探查等判斷原治療失敗的原因。檢查內(nèi)容：有無(wú)疼痛、腫脹、咬合痛等自覺癥狀[1] ，冠部充填物或修復(fù)體的折損或脫落 ，繼發(fā)齲 ，竇道 ，牙齒松動(dòng)度 ，牙周袋 ，牙折; X線片有無(wú)根尖病變及病變大小 ，牙槽骨吸收情況 ，根管充填質(zhì)量等。根管充填質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ：(1)適充，根充材料距根尖 ≤2 mm，根管封閉嚴(yán)密;(2)欠充 ，根充材料距根尖 2 mm以上或根管封閉不嚴(yán)密;(3)超充 ，根充材料超出根尖。多根管牙若有一個(gè)根管欠充或超充 ，即列為欠充或超充[2]。分析根管形態(tài) ，記錄臺(tái)階、根管偏移、側(cè)壁穿孔、根尖孔撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。根管形態(tài)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ：(1)維持根管原走向 ，形成冠方大、根端小的連續(xù)錐形 ，無(wú)根管偏移等并發(fā)癥 ，為根管形態(tài)好;(2)根管走向改變 ，有臺(tái)階形成 ，或出現(xiàn)圓柱狀根管 ，錐度、流暢度差 ，為根管形態(tài)差。
　　2 結(jié) 果
　　按納入標(biāo)準(zhǔn)接診 200名患者的患牙 210顆 ，其中前牙 95顆 ，前磨牙 55顆 ，磨牙 60顆。牙位分布及失敗原因見表 1，失敗病例中有根尖暗影的慢性根尖周炎患牙多 占 67.1%;急性根尖周炎和慢性根尖周炎患牙共占 75.6%，無(wú)根尖暗影、在冠部修復(fù)時(shí)因欠充要求再治療的患牙占 12.9%，因充填物松動(dòng)、脫落或繼發(fā)齲導(dǎo)致冠滲漏的患牙占 8.65%。表1 患牙牙位分布及失敗原因
　　按根管充填質(zhì)量分類， 12顆患牙適充，176顆患牙欠充占83.8%，包括根充材料距根尖大于 2 mm和 (或 )充填不致密 ，前牙以充填不致密多見 ，后牙除充填不到位、欠嚴(yán)密外，多數(shù)根管錐度欠佳，22顆患牙超充，遺漏根管25顆。見表2。　表2 患牙根管充填狀況

　　3 討 論
　　根管治療成功率的報(bào)道不一 ，從51%～96%不等。失敗的原因是多方面的，如對(duì)根管系統(tǒng)的復(fù)雜性缺乏了解，根管成形、消毒和充填措施不當(dāng) ，術(shù)后沒有及時(shí)進(jìn)行完善的冠部修復(fù)等 ，這些因素大多不是獨(dú)立存在 ，而是同時(shí)存在或相互關(guān)聯(lián)。治療上的失誤可以造成根管治療的失敗 ，如沒有微生物的存在 ，治療性因素并不直接導(dǎo)致治療的失敗 ，根管清理不、封閉不嚴(yán)密 ，使根管發(fā)生持續(xù)或繼發(fā)感染是大多數(shù)治療失敗的主要原因[3] 。根管充填質(zhì)量是評(píng)價(jià)根管治療療效的主要依據(jù)之一 ，根管充填不嚴(yán)密可導(dǎo)致根管系統(tǒng)的再感染 ，多數(shù)失敗病例根管充填不佳的根本原因是根管預(yù)備不當(dāng)，感染源未清除 ，又不能為根管充填創(chuàng)造良好的形態(tài) ，無(wú)法對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)密的三維充填[4-5]。本研究中欠充占失敗病例的 83.8%，其中充填不到位可能與未使用根尖定位儀、根管狹窄、彎曲等因素有關(guān);充填不致密則與根管形態(tài)不佳以及充填技術(shù)差有關(guān)。多數(shù)后牙的根管預(yù)備不完善 ，未能形成冠方大、根端小的連續(xù)錐度的形態(tài) ，而呈狹窄的圓柱狀根管。這種形態(tài)的根管無(wú)法進(jìn)行有效的沖洗和嚴(yán)密的充填 ，根管內(nèi)易殘留細(xì)菌等感染物質(zhì)和無(wú)法充填的死角 ，極易導(dǎo)致根尖周病變 ，造成治療失敗[6]。本文中 12.9%的患牙雖無(wú)根尖周暗影 ，但在冠部修復(fù)時(shí)因根充不完善而要求再治療 ，隨著時(shí)間的延長(zhǎng) ，這些患牙出現(xiàn)根尖周病變的可能性極大。根管預(yù)備不當(dāng)?shù)牧硪环N表現(xiàn)是改變根管原走向 ，形成各種并發(fā)癥 ，如臺(tái)階 ，根尖偏移 ，根管穿孔 ，根尖孔撕裂等 ，使根管形態(tài)破壞 ，無(wú)法進(jìn)行的清理和充填 ，造成治療失敗。根管走向的改變多發(fā)生在彎曲細(xì)小根管 ，受根管彎曲方向、X線片投照角度等因素的影響 ，有時(shí)較難判斷 ，尤其是在沒有原治療術(shù)前 X線片的情況下判斷更加困難。目前對(duì)根管充填質(zhì)量的判斷多注意充填物的位置和密度[7]，對(duì)根管的形態(tài)缺乏重視，在評(píng)價(jià)根充質(zhì)量時(shí)應(yīng)關(guān)注根管錐度及根管走向。采用器械對(duì)根管進(jìn)行機(jī)械預(yù)備可以形成一定形態(tài)的根管外形 ，但如果不配合適當(dāng)?shù)?a href="http://alemdaconsulta.com/product/keywords/983.html" title="沖洗液" target="_blank" class="hl-keyword">沖洗液對(duì)根管進(jìn)行化學(xué)預(yù)備 ，則可能造成根管內(nèi)細(xì)菌牙本質(zhì)碎屑?xì)埩簟Ｄ壳皣?guó)內(nèi)在根管預(yù)備時(shí)多采用 H2O2 溶液和生理鹽水沖洗根管 ，殺菌作用較弱 ，不能去除牙本質(zhì)玷污層;根管消毒方法多為根管內(nèi)或根管口封 CP或 FC，消毒效果可疑。若根管預(yù)備不完善 ，根管消毒不 ，加上充填不嚴(yán)密 ，根管內(nèi)殘留的微生物就極有可能大量繁殖 ，造成根尖周繼發(fā)感染或根尖周病變持續(xù)存在。對(duì)根管系統(tǒng)的復(fù)雜性缺乏充分的認(rèn)識(shí)易導(dǎo)致治療失敗[8] ，如上頜磨牙近頰第 2根管 (MB2)因根管口隱蔽且根管細(xì)小 ，治療中容易遺漏。本研究對(duì)象中大多數(shù)上頜磨牙均遺漏了 MB2，造成術(shù)后持續(xù)冷熱刺激痛 ，或根尖周暗影長(zhǎng)期存在。下頜前牙、下頜前磨牙可能存在第 2、第 3根管 ，治療難度較高 ，也易遺漏根管。冠部充填體或修復(fù)體的折裂、脫落或繼發(fā)齲可使根管內(nèi)充填物與口腔內(nèi)微生物接觸 ，即使根管充填嚴(yán)密 ，仍不能避免冠滲漏的發(fā)生 ，因此 ，這類患牙即使沒有臨床癥狀 ，也應(yīng)歸于治療失敗 ，建議進(jìn)行再治療。本文有 3顆前牙 X線片顯示充填無(wú)明顯缺陷 ，冠部充填物完好 ，根尖暗影持續(xù)存在 ，再治療時(shí)發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)糊劑所占比例較大 ，由于多數(shù)糊劑在硬固后會(huì)發(fā)生體積收縮 ，能溶解于水或組織液，因此糊劑比例大易發(fā)生根管微滲漏 ，造成治療失敗。綜上所述 ，因預(yù)備、消毒和充填不完善等因素造成的根管清理不、封閉不嚴(yán)密使根管系統(tǒng)再感染或持續(xù)感染是根管治療失敗的主要原因 ，遺漏根管、冠部滲漏等也可造成治療失敗。
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