51例肺癌患者術(shù)后化療期的營養(yǎng)狀況調(diào)查

　　作者：范青　　作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海
　　全身化療作為腫瘤多學(xué)科綜合治療中的一個重要環(huán)節(jié)，其療效隨著大量新的有效藥物和方案的發(fā)展有了明顯的提高，但許多腫瘤患者在這期間由于化療引起的消化道不良反應(yīng)及疾病本身原因常有不同程度的營養(yǎng)不良，使疾病進(jìn)一步惡化〔1〕，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和生存率。因此，如何有效地判斷腫瘤患者在化療期間的營養(yǎng)狀況，及時預(yù)防和發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險，并給予早期營養(yǎng)支持治療顯得至關(guān)重要。本文調(diào)查了化療2次以上的51例肺癌術(shù)后患者的SGA營養(yǎng)評估、膳食營養(yǎng)狀況、人體測量及血生化檢查結(jié)果，比較肺癌術(shù)后化療患者的營養(yǎng)狀況。
　　1 對象與方法
　　1.1 研究對象 選取2005年6月至2008年1月期間住院的51例化療2次以上肺癌術(shù)后患者,男43例,平均年齡(61.0±3.2) 歲，女8例,平均年齡(55.0±8.0) 歲。其中鱗癌36例,腺癌8例,小細(xì)胞癌2例,大細(xì)胞癌1例,鱗腺混合癌4例。所有患者預(yù)計生存期≥3個月，肝腎功能基本正常，排除肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、孕婦及哺乳期婦女、有精神疾病、意識障礙及智力發(fā)育不全者、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者、急性感染者。調(diào)查期間所有患者均未進(jìn)行任何途徑的營養(yǎng)支持。
　　1.2 SGA營養(yǎng)評估 SGA營養(yǎng)評估法( subjective global assessment of nutritional status)通過詢問病史、體格檢查進(jìn)行綜合營養(yǎng)狀況評估：主要依據(jù)體重下降程度、飲食改變情況、消化道癥狀、生理功能狀況、皮下脂肪和肌肉消耗程度、水腫等8個方面進(jìn)行綜合評估。參照Detsky等〔1〕報道標(biāo)準(zhǔn)，分為A、B、C三組，營養(yǎng)良好(A組)：體重下降<5%，飲食無變化，無消化道癥狀，無明顯乏力，活動量正常，皮下脂肪、肌肉消耗程度不明顯，無水腫;輕中度營養(yǎng)不良(B組)：體重下降5%～10%，飲食減少但不明顯，偶有消化道癥狀，明顯乏力，活動量減少,皮下脂肪、肌肉消耗程度為輕中度，踝部和/ 或脛部出現(xiàn)水腫;重度營養(yǎng)不良(C組)：體重下降> 10%，飲食明顯減少且持續(xù)2 w以上，消化道癥狀頻繁發(fā)生或持續(xù)2 w以上，嚴(yán)重乏力活動不便，多臥床，皮下脂肪、肌肉消耗明顯，病人全身水腫。
　　1.3 膳食營養(yǎng)調(diào)查 用24 h膳食回顧法記錄飲食情況，采用上海臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心與復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院共同研發(fā)的SY營養(yǎng)分析食譜制定軟件進(jìn)行膳食營養(yǎng)分析。
　　1.4 人體測量及血生化檢查 比較SGA三組患者的體重(BW)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)、血總蛋白(TP)、血白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)檢查結(jié)果。
　　1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均以x±s表示，計量資料多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。
　　2 結(jié)果

　　2.1 SGA營養(yǎng)評估分組情況 51例化療2次以上肺癌術(shù)后患者的SGA營養(yǎng)評估結(jié)果顯示，營養(yǎng)良好(A組)有19例(37.3%)，輕中度營養(yǎng)不良(B組)有23例(45.1%)，重度營養(yǎng)不良(C組)有9例(17.6%)。鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、鱗腺混合癌各類肺癌SGA評估情況，詳見表1。
　　2.2 患者膳食營養(yǎng)素攝入情況 SGA營養(yǎng)評估A、B、C 三組患者的膳食營養(yǎng)素攝入存在統(tǒng)計學(xué)差異，三組營養(yǎng)素的能量、蛋白質(zhì)、碳水化和物、維生素C、E、硒具有顯著差異，脂肪、維生素A、鈣、鐵、鋅均存在差異(見表2)。
　　表1 患者SGA評估分組情況(略)

　　表2 三組患者的膳食營養(yǎng)素攝入情況(略)

　　與A組比較：1)P<0.05，2)P<0.01;B組與C組比較：3)P<0.05，4)P<0.01;下表同
　　2.3 患者人體測量結(jié)果 人體測量包括身高、體重(BW)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)及上臂肌圍(MAMC)，所有患者的體格檢查均有專業(yè)培訓(xùn)的營養(yǎng)師完成(見表3)。
　　2.4 患者血生化檢查結(jié)果 患者于清晨空腹抽取靜脈血，測定總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。結(jié)果見表4。
　　表3 三組患者的人體測量情況(略)

　　表4 三組患者部分血生化指標(biāo)結(jié)果(略)

　　3 討論

　　腫瘤患者本身常有不同程度的營養(yǎng)不良, 而化療引起的胃腸道功能紊亂等副反應(yīng)，進(jìn)一步加重了這種狀況。近年來發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況好壞是決定疾病預(yù)后的重要因素之一，所以對腫瘤患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行研究分析并加以調(diào)理日益受到醫(yī)患雙方的重視。傳統(tǒng)營養(yǎng)評價法是目前應(yīng)用較廣的一種營養(yǎng)評價方法，它包括人體測量、實驗室檢查和膳食代謝三方面，但沒有一項指標(biāo)可單獨用來衡量個體的營養(yǎng)狀況，必須將各項指標(biāo)綜合起來分析。SGA營養(yǎng)評估法，初是由Detsky提出的，它是一種根據(jù)病史和體格檢查得出的主觀營養(yǎng)評估方法，具有簡潔、快速、無創(chuàng)、易行等優(yōu)點，且有較高的特異性和敏感性。此方法也是目前美國營養(yǎng)師協(xié)會所的應(yīng)用于腫瘤患者營養(yǎng)篩選的方法。本研究發(fā)現(xiàn)，SGA營養(yǎng)評估與膳食攝入、人體測量及血漿蛋白水平等具有一致性，它可以較準(zhǔn)確地評定肺癌術(shù)后化療期患者的營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防營養(yǎng)不良，有利于營養(yǎng)師進(jìn)行飲食宣教和針對性地營養(yǎng)支持。
　　本次膳食調(diào)查顯示，肺癌術(shù)后化療患者存在熱能攝入不足，造成飲食性營養(yǎng)不良,故營養(yǎng)師應(yīng)該對SGA評估中營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行膳食指導(dǎo),特別是對老年患者,應(yīng)從食物的色、香、味、易消化、易咀嚼等方面下功夫,調(diào)劑食品花樣,提高患者食欲,增加其營養(yǎng)素的攝入。
　　化療藥物不僅影響患者的免疫系統(tǒng),而且具有其他毒副反應(yīng)，其中之一就是破壞白細(xì)胞,以致機(jī)體不能產(chǎn)生足夠數(shù)量的白細(xì)胞來保護(hù)自己。合理的營養(yǎng)能幫助機(jī)體提高免疫系統(tǒng)、促進(jìn)骨髓造血，從而增強(qiáng)體質(zhì)，增加其抗病能力,這在很大程度上可以說是治療腫瘤的重要手段之一。因此,我們應(yīng)盡可能使患者攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素,這些對患者心理上也是有好處的。
　　目前，由于化療防護(hù)措施的應(yīng)用，許多患者僅表現(xiàn)有不易察覺的攝入減少和隱約可感的體力不支。因這類患者營養(yǎng)不良的癥狀、體征不明顯，常常會被臨床醫(yī)師和患者本人所忽視，而早期得不到治療。這類患者就在饑餓及營養(yǎng)不良的情況下，反復(fù)多次地進(jìn)行化療、放療等。由于存在營養(yǎng)不良，患者體內(nèi)血漿蛋白水平降低，機(jī)體對化療藥物的吸收、分布、代謝及排泄均產(chǎn)生障礙，顯著地影響化療藥物的血藥動力學(xué)，導(dǎo)致化療藥物的增加，機(jī)體耐受性下降，影響抗腫瘤治療效果，尤其是無效放化療(指放化療后腫瘤生長未能得到抑制，療效評定為無效或惡化)后所致的雙重作用，即腫瘤所造成的代謝異常和放化療造成處于增殖期的正常細(xì)胞的損傷，使之臟器功能低下和代謝異常，導(dǎo)致免疫功能下降，感染發(fā)生率增加，營養(yǎng)不良會逐漸加重且不易恢復(fù)。多數(shù)情況下，患者因嚴(yán)重的體力不支，或?qū)煹哪褪苄越档?，才開始實施營養(yǎng)支持治療，但此時可能已喪失營養(yǎng)支持治療的佳時機(jī)。
　　早在20世紀(jì)30年代就有研究報道，約有20%以上腫瘤患者的直接死亡原因是因為營養(yǎng)不良。另外值得注意的一項研究中發(fā)現(xiàn)，體重下降的化療患者與體重沒有下降的化療患者相比，體重下降患者的生存時間明顯縮短。因此，早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并予以適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療，是十分有必要的。臨床研究證實，合理的營養(yǎng)支持可有效地改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后〔2〕。
　　腫瘤患者營養(yǎng)支持治療涉及諸多因素，近年來，有些學(xué)者根據(jù)細(xì)胞的代謝特點，提出通過添加某些特殊營養(yǎng)物質(zhì)，利用其藥理作用改變體內(nèi)代謝障礙的環(huán)境，達(dá)到既有利于改善營養(yǎng)不良，又避免促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)增的作用。目前研究較多的營養(yǎng)物質(zhì)有谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω3多不飽和脂肪酸等〔3〕。
　　谷氨酰胺(Gln)不僅能降低腫瘤細(xì)胞內(nèi)的谷胱甘肽濃度，從而增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對化學(xué)療法及放射治療的敏感性，有效增強(qiáng)化放療的治療效果〔4，5〕，而且能改善宿主的整體情況，降低腫瘤及其治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率〔6〕。
　　大量臨床研究表明〔3〕，精氨酸(Arg)并不直接作用于腫瘤，而是通過其特異性免疫調(diào)控作用達(dá)到改善宿主免疫力和抑制腫瘤生長的效果。
　　ω3多不飽和脂肪酸是近年來研究的熱點，它對腫瘤的抑制作用有三種解釋：(1)增強(qiáng)宿主抗腫瘤細(xì)胞的防御機(jī)制;(2)改變腫瘤細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞對宿主防御系統(tǒng)的易感性;(3)通過影響免疫細(xì)胞群(脾細(xì)胞、胸腺細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)，減少前列腺素E2的生成，從而影響幾種生物活性分子，如IL1、TNF、干擾素和其他生長因子的功能〔7〕。
　　綜上所述，肺癌術(shù)后患者化療期的營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，通過簡潔、有效、快速的SGA營養(yǎng)評估法可以及時預(yù)防和發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險，并給予早期營養(yǎng)支持治療，有效改善患者的全身營養(yǎng)狀況，增加免疫力，預(yù)防感染等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量及生存率。