電子病歷管理存在三種不規(guī)范做法

隨著信息化建設(shè)水平的提升，電子病歷逐漸為越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用。在審理案件時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷管理不規(guī)范，成為醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，制約了法院審理醫(yī)療糾紛案件。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理主要存在三方面不規(guī)范做法：

一是標(biāo)識(shí)號(hào)碼不規(guī)范。根據(jù)衛(wèi)生部制定的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建立電子病歷系統(tǒng)時(shí)應(yīng)授予標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。由于該規(guī)范未明確電子病歷系統(tǒng)標(biāo)識(shí)號(hào)碼確定的依據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)院以本院病例編號(hào)、患者的身份證號(hào)或社保卡號(hào)等作為標(biāo)識(shí)號(hào)碼，甚至同一個(gè)醫(yī)院的電子病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與紙質(zhì)病歷編號(hào)也不同。標(biāo)識(shí)號(hào)碼不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間產(chǎn)生糾紛后，患者往往會(huì)否認(rèn)電子病歷的有效性。

二是電子簽名不規(guī)范。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷不同，《電子病歷基本規(guī)范(試行)》要求醫(yī)生在制作、修改電子病歷后通過電子簽名的方式予以確認(rèn)，并在系統(tǒng)中顯示醫(yī)生的電子簽名。但由于各醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)均由本單位建立、管理和維護(hù)，加上實(shí)踐中出現(xiàn)同一患者的電子病歷中相同醫(yī)生電子簽名和機(jī)打簽名不同的情況，導(dǎo)致患者認(rèn)為醫(yī)院可以隨意篡改電子病歷，進(jìn)而質(zhì)疑電子病歷的可靠性。

三是病歷鎖定不規(guī)范?！峨娮硬v基本規(guī)范(試行)》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本予以封存。但有的醫(yī)院在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議后，并未按照相關(guān)要求對(duì)電子病歷進(jìn)行鎖定、封存，或者鎖定時(shí)患者不在場(chǎng)，或同步制作的紙質(zhì)病歷上未經(jīng)醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)等。電子病歷的鎖定、封存不符合程序規(guī)范，導(dǎo)致患者否認(rèn)電子病歷證據(jù)的證明力，也增加了法院認(rèn)定的難度。

針對(duì)上述問題，醫(yī)院建議：一是細(xì)化和完善相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確電子病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼的確定、醫(yī)生電子簽名的方式、電子病歷鎖定和封存的具體程序和方式等，同時(shí)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診、治療時(shí)，告知患者電子病歷的適用范圍、格式、鎖定封存等事項(xiàng)，促進(jìn)患者對(duì)電子病歷制度的理解和支持;二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善電子病歷系統(tǒng)的管理制度，切實(shí)按照相關(guān)要求嚴(yán)格、規(guī)范管理電子病歷系統(tǒng);三是在電子病歷制度試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn)后，由衛(wèi)生主管部門建立全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，由中立第三方對(duì)電子病歷進(jìn)行管理和維護(hù)，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建電子病歷系統(tǒng)存在的弊端，提高電子病歷的權(quán)威性和可靠性。