髂內(nèi)動脈化療栓塞在膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用

    作者：張根山,周勝利,徐文杰,倪敬中　　作者單位：江蘇省連云港市人民醫(yī)院 介入科，222002
    膀胱癌是較為常見的惡性腫瘤之一，在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率已占首位[1]，近年來發(fā)病有明顯上升趨勢。傳統(tǒng)的手術(shù)切除仍是治療膀胱癌有效的手段，但容易復(fù)發(fā)，生存期短。這類患者，由于年齡較大，或有嚴重的心肺并發(fā)癥而不宜或不愿再次手術(shù)治療。我院1993年3月～2007年11月，對19例膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者采用髂內(nèi)動脈化療栓塞，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組膀胱癌患者共19例，男17例，女2例，年齡58～83歲，平均年齡68.2歲。均為外科手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，其中1例合并肝臟轉(zhuǎn)移。所有患者病理檢查提示為移行上皮細胞癌。主要臨床表現(xiàn)為血尿，經(jīng)止血治療，效果不佳。因年齡較大，或有嚴重的心、肺、腦疾病而不宜或不愿再次手術(shù)治療。所有患者在髂內(nèi)動脈化療栓塞治療前，除下腹部影像學(xué)檢查外，常規(guī)行心電圖、胸片檢查及實驗室檢查。

　　1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，一般根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，在腫瘤的對側(cè)股動脈穿刺，如兩側(cè)均有病灶，則在右側(cè)股動脈穿刺。分別置導(dǎo)管頭于雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，隨后根據(jù)造影情況，進一步超選擇插管，必要時使用微導(dǎo)管。置導(dǎo)管頭于髂內(nèi)動脈臟支腫瘤供血動脈內(nèi)，注入化療藥物和栓塞劑。常用化療藥物為順鉑(DDP)、表阿霉素或吡喃阿霉素。灌注化療結(jié)束后使用明膠海綿微粒及真絲線段作病灶栓塞、再用明膠海綿條或彈簧圈作供血動脈主干栓塞。栓塞術(shù)后常規(guī)行造影復(fù)查以評價栓塞效果。1例合并肝臟轉(zhuǎn)移者，在髂內(nèi)動脈化療栓塞的同時行超選擇性肝動脈化療栓塞。病灶較大者4周后重復(fù)治療1次。術(shù)后常規(guī)抗感染和對癥支持治療。并通過引流袋中尿液顏色改變，評價治療效果。2周左右行B超、CT等影像學(xué)檢查觀察膀胱腫瘤大小。

　　2 結(jié)果

　　本組19例患者全部成功行雙側(cè)骼內(nèi)動脈造影，并將導(dǎo)管置于腫瘤供血動脈開口處。髂內(nèi)動脈造影可以清晰顯示腫瘤供血動脈，供血動脈增粗、迂曲、不規(guī)則呈團狀，實質(zhì)期有明顯的腫瘤染色?；熕ㄈ笫灸[瘤染色消失。本組患者在栓塞術(shù)后均可見尿液顏色變淺，16例患者2 d后尿液逐漸澄清;3例血尿癥狀明顯改善，栓塞治療止血成功率達到84%。治療后8例患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，對癥處理后消失，無明顯不良反應(yīng)，未出現(xiàn)異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。2周后行B超、CT等影像學(xué)檢查，12例腫瘤明顯縮小。

　　3 討論

　　3.1 血尿的控制 無痛性血尿是膀胱癌常見的癥狀，對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者亦是如此，本組19例患者均因為膀胱癌術(shù)后再次出現(xiàn)血尿癥狀就診。雖然膀胱癌發(fā)展較慢，但長期的慢性失血可以使患者的體質(zhì)明顯減弱，部分患者貧血嚴重，影響患者的生活質(zhì)量?？刂颇[瘤生長，緩解出血，改善生存質(zhì)量是治療原則。許多患者就診時對長期尿血恐懼不安，迫切要求解決問題，甚至超過了對腫瘤本身的關(guān)注，因此控制出血是膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者治療的首要解決的問題。由于新生的腫瘤血管對血管活性藥物不產(chǎn)生反應(yīng)，故保守的藥物止血治療效果往往不佳[2]。早在20世紀70年代，Kubota等[3]即開始用髂內(nèi)動脈化療治療浸潤性膀胱癌。經(jīng)導(dǎo)管膀胱供血動脈給藥，可使膀胱腫瘤及盆腔區(qū)域組織有較長時間濃度較高的抗治療效果明顯優(yōu)于靜脈化療，其療效是靜脈給藥的2～10倍[4]。同時，經(jīng)導(dǎo)管栓塞可將出血動脈的末梢分支及其近側(cè)供血動脈主干同時栓塞，可以達到立即和止血的效果。

　　3.2 栓塞劑的選擇 這非常重要。我們認為，手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，因術(shù)中血管結(jié)扎可能使部分器官血供減少，側(cè)支循環(huán)不能及時建立，如果大量使用性末梢栓塞劑，可能出現(xiàn)膀胱壁壞死、穿孔。如果使用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤供血區(qū)內(nèi)，可使用性末梢栓塞劑;但如果導(dǎo)管位于髂內(nèi)動脈臟支，好使用明膠海綿微粒;如果位于髂內(nèi)動脈主干可使用明膠海綿條或彈簧圈栓塞，應(yīng)禁忌使用液體栓塞劑，以防止膀胱穿孔，好組合使用各種不同效果栓塞的栓塞劑以獲得佳的治療效果。明膠海綿顆粒，它可分割成任意大小和形狀，浸鹽水后可以壓縮，易于通過血管和導(dǎo)管開口，且價格低廉，但由于明膠海綿的可吸收性，一般栓塞后7 d開始吸收;另一方面由于明膠海綿顆粒較大，無法進入腫瘤末梢血管，只能進入直徑較大的供血主干動脈，遠端末梢血管仍然處于開放狀態(tài)，可因側(cè)支循環(huán)形成而重新恢復(fù)腫瘤血供。我們在使用明膠海綿顆粒之前，加用了真絲線段。由于絲線的直徑比明膠海綿顆粒要小得多，它能進入更小的血管分支，能達到近似末梢栓塞的目的，安全性又明顯增加。

　　綜上所述，髂內(nèi)動脈化療栓塞術(shù)治療膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者能夠有效改善癥狀，抑制腫瘤生長，提高生活質(zhì)量，是一種安全、可靠、有效的姑息性治療方法，可重復(fù)使用，應(yīng)作為膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方法。