心臟起搏器醫(yī)保報銷中國行

承載公眾巨大期望的新一輪醫(yī)改，能夠填平基層就醫(yī)的洼地，讓更多的錢德敏們，在身邊的醫(yī)療機構(gòu)就能看得起病、看得好病嗎?

從52歲開始，錢德敏會不時感受到死亡的陰影。

錢德敏是貴州省畢節(jié)市岔河鎮(zhèn)雙華村村民。她告訴新聞周刊記者，她經(jīng)常暈倒，“每次暈倒了，都不知道下一次眼睛還能不能睜開。”

錢德敏反復(fù)暈倒，是因為她患有心律失常。心律失常導(dǎo)致猝死的概率非常高。醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，對心律失?；颊叨?，有效的治療手段就是植入心臟起搏器。

像錢德敏這樣的心律失?；颊撸袊磕晷略?0萬~50萬人，其中僅有3萬~5萬人能夠接受植入心臟起搏器治療。

中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會主任委員、阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心主任張澍說：“中國的心臟起搏器治療嚴(yán)重不足。”

張澍舉例說，中國的人口是美國的4倍多，心律失常的發(fā)病率跟美國基本一致，但美國每百萬人口安裝心臟起搏器的數(shù)量為近1000臺，中國只有31臺，不到美國的1/30。

是什么阻礙了患者接受這有效的心臟起搏器治療?在心臟起搏器治療“嚴(yán)重不足”的背后，現(xiàn)行醫(yī)療保險政策有何缺憾?

有效

錢德敏這種反復(fù)暈厥的生活，從2008年一直持續(xù)到2011年。

她也曾求醫(yī)問藥。因為即便沒有暈倒，錢德敏也經(jīng)常感覺“沒有力氣、腳發(fā)軟、說話久點都不行，連飯都做不了”，錢德敏在外打工的丈夫不得不辭工回家照顧。

然而，看病的結(jié)果讓錢德敏和家人非常無奈。“醫(yī)生講我這是心臟病，不好治，很花錢，我就不想治了，覺得不舒服了，就去打點吊針、吃點中藥。”錢德敏說。

在貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任吳立榮看來，錢德敏的這種疾病應(yīng)對，其實是在“走彎路”，疾病風(fēng)險非常大。“好多患者得了這個病，裝不起心臟起搏器，又想緩解癥狀，常常是有病亂投醫(yī)，甚至搭進去半個心臟起搏器的錢卻對疾病沒有任何改善。”

據(jù)吳立榮介紹，錢德敏屬于心律失常中的心動過緩，導(dǎo)致其心動過緩的原因則是三度房室傳導(dǎo)阻滯。

一般而言，正常人的心臟每分鐘搏動60~100次，如果心臟由于某些地方出現(xiàn)問題，導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生異常，如電信號發(fā)放停止或延遲、傳導(dǎo)紊亂或傳導(dǎo)速度有異常等等，都可以引起心臟正常節(jié)律的改變，形成心律失常。心律失常主要分為兩類：心跳過快和心跳過慢。心跳過慢又可分為兩類，即病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯。

吳立榮說，心跳過慢的直接后果是心臟向全身的泵血量大大減少，其癥狀除包括心慌、胸悶等典型心律失常的癥狀，也包括一些血液循環(huán)不好的癥狀，如手腳冰涼、面色蒼白、眼睛發(fā)黑、頭暈等。相較于這些癥狀對生活的困擾，其可能導(dǎo)致的突發(fā)性意識喪失、心臟停搏、暈厥等將嚴(yán)重危及生命。

“對心跳過慢而言，傳統(tǒng)的治療方法包括藥物療法和心臟起搏器療法。但藥物療法只應(yīng)用于緊急情況或者臨時挽救生命，劑量要求極其嚴(yán)格，且可能出現(xiàn)副作用，不能長期服用。換言之，這種病靠吃藥是治不好的。目前國際上的治療心跳過慢的好方法，就是心臟起搏器治療。”吳立榮說。

心臟起搏器是一種由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，它能替代心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動。心臟起搏器被譽為生物醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域的一大奇跡。統(tǒng)計顯示，自1960年世界上臺心臟起搏器被植入患者體內(nèi)，全球已經(jīng)有三百多萬患者接受了心臟起搏器治療。

吳立榮評價說：“這一手術(shù)非常安全，而且在植入心臟起搏器后，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)植入前的日常活動，生活質(zhì)量大大改善。”

“并不算昂貴”

記不清是在第幾次暈倒之后，錢德敏被家人送到畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院。醫(yī)生給她的建議即是安裝心臟起搏器。

錢德敏對心臟起搏器沒有概念，卻牢牢記住了這個治療的費用——五六萬元。“醫(yī)生說心臟起搏器本身的費用大概是2萬～4萬元，各種檢查、藥物、住院的費用還得一兩萬。”

這對家庭年收入僅2000元的錢德敏來說無異于天文數(shù)字。錢德敏再次打算放棄。

然而奇跡出現(xiàn)了。“有醫(yī)生給我打電話，說我的癥狀非常典型，符合救助條件，大部分的費用都可以免除。”錢德敏說。

記者獲悉，這個救助行動是指民盟中央、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會、美敦力公司等聯(lián)合發(fā)起的“同心健康心動畢節(jié)行”，由美敦力公司投入100萬元，計劃在3年中救助15名患者。

吳立榮就是在這個救助活動中認(rèn)識了錢德敏，并成為錢德敏的手術(shù)醫(yī)生。

吳立榮清楚記得那是在2011年6月5日。“當(dāng)時我正在醫(yī)院查房，接到電話說畢節(jié)當(dāng)?shù)赜幸晃换颊叩倪m應(yīng)癥非常明確，并且病情兇險，昏倒在診室，心臟已經(jīng)停跳，好不容易才搶救過來。我馬上決定去畢節(jié)看看。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人是三度房室傳導(dǎo)阻滯，這屬于心臟起搏器的適應(yīng)癥。”

吳立榮等醫(yī)生，就在畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院的手術(shù)室里，用畢節(jié)醫(yī)院剛剛添置、還不曾使用的X光機，為錢德敏植入了一臺心臟起搏器。

手術(shù)非常成功。錢德敏說：“裝了心臟起搏器之后，我就沒再跑過醫(yī)院，不但能做飯，還能干點農(nóng)活。”

錢德敏獲得救助、免費接受植入手術(shù)尚是個案。記者了解到，目前一個具備基本功能的單腔起搏器費用約為2萬元，植入手術(shù)等的總費用約3萬元。

四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科主任黃德嘉說，“從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度，植入心臟起搏器對治療心律失常是一種非常值得的治療，該種治療辦法的成本效益比非常高。”

黃德嘉說，心律失常的患者，如果不安裝心臟起搏器，可能有一半人將發(fā)生猝死。

張澍主張換一個角度審視植入心臟起搏器的費用：“心臟起搏器看似一次性投入比較大，但平均能夠使用10年，一年也就花費兩三千塊錢，那么這個治療并不算昂貴。”

不過張澍也提示，這筆錢對一些貧困患者來說，仍然是巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。“光靠患者家庭自己籌集、光靠企業(yè)愛心捐助顯然不夠，還迫切需要政府通過醫(yī)保等政策安排從根本上解決問題。”

醫(yī)?，F(xiàn)實

錢德敏告訴記者，她在2007年加入了當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。根據(jù)貴州現(xiàn)行報銷政策，如果在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，她能按70%報銷，如果去市醫(yī)院治療，報銷比例將降至50%，如果去貴陽治療，則只能按30%報銷。

吳立榮認(rèn)為，依據(jù)目前的醫(yī)保報銷政策，城鎮(zhèn)職工等群體，由于收入水平相對較高、報銷比例相對較大，一般都能支付植入心臟起搏器的治療費用，“但對農(nóng)村患者來說，這個報銷政策就有問題，因為很多病，特別是大病，基層醫(yī)院往往治不了。倘若層層轉(zhuǎn)診到能治病的市醫(yī)院、省醫(yī)院，由于報銷比例非常低，而且交通、陪護、生活等都是不小的開支，顯然農(nóng)民治不起，那他很可能就放棄治療。”

正是出于為貧困患者節(jié)省費用、培養(yǎng)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)生等的考慮，吳立榮選擇下到畢節(jié)地區(qū)醫(yī)院進行手術(shù)。

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任郭濤也曾應(yīng)張澍之邀，到騰沖市為2名貧困患者免費實施心臟起搏器的植入手術(shù)。他對記者說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對一般的小病還是起到很大作用，因為農(nóng)民以前是不看病的，他們有了病就拖，實在拖不過去才去醫(yī)院住兩天。“這個‘住兩天’，并不是真的追求把病治好，更多帶有‘后一站’的意思，就是說到了住院這一步，治療也就到頭了，是生是死聽天由命。這是一個非常低檔的求醫(yī)狀態(tài)。”

郭濤表示，云南省的新農(nóng)合報銷政策同樣是階梯狀的，越到上級醫(yī)院報銷比例越低，轉(zhuǎn)院意味著要多花錢，那么在現(xiàn)行報銷政策下，由于新農(nóng)合能夠報銷的費用太少，導(dǎo)致很多農(nóng)村患者一直未能接受植入心臟起搏器的治療。

郭濤認(rèn)為，新農(nóng)合還存在不報銷進口心臟起搏器的問題。他解釋說，新農(nóng)合為了減少費用開支，對使用進口心臟起搏器、進口支架等醫(yī)療器械的患者，一律不報銷。但就心臟起搏器而言，實際目前只有一種國產(chǎn)品牌，而且純粹的國產(chǎn)心臟起搏器尚處于起步階段，其質(zhì)量、性能、售后技術(shù)服務(wù)等，都與進口心臟起搏器存在差距，而且整套費用算下來也并不比使用進口心臟起搏器便宜。“說實在的，醫(yī)生和患者都有顧慮，我們不太敢隨便給患者使用還不太成熟的國產(chǎn)心臟起搏器，因為一旦出現(xiàn)問題，植入后發(fā)現(xiàn)不可靠，那可能是要打官司的。”

吳立榮說，目前貴陽在報銷心臟起搏器時，對低檔產(chǎn)品和產(chǎn)品采取同樣的報銷比例，這種報銷政策顯然對經(jīng)濟條件好的人群更為有利。“這就好比大家都去飯店吃飯，吃海鮮的和吃米飯的都是同等比例報銷，那肯定是對吃海鮮的人有利。”從這個意義上，吳立榮主張對心臟起搏器實行階梯報銷政策，“越是使用低檔心臟起搏器的，報銷比例應(yīng)該越高，甚至可以全額報銷，而越是使用心臟起搏器的，其自付比例則可以相對提高。這樣就可以在財力有限的情況下，讓政策更傾向于經(jīng)濟條件比較差的人群。”

在郭濤看來，一些地方的醫(yī)保部門對心臟起搏器實行單病種報銷政策也存在考慮不足的問題。他舉例說，目前有醫(yī)保部門把心臟起搏器的治療費用進行包干，按每例報銷2.3萬元的金額與醫(yī)院結(jié)算，超過部分不予支付，甚至要處罰醫(yī)院。那么，醫(yī)院就會罰科室，科室就會嚴(yán)格控費，結(jié)果為難的還是病人。“醫(yī)保部門總是說，有的心臟起搏器治療花費到三四萬元也沒關(guān)系，因為費用有多有少，拉拉扯扯總價就能夠下來。但植入心臟起搏器的治療對此并不適用，，該治療被列入單病種，它就沒辦法跟其它花費少的疾病平衡;第二，如果是在心臟起搏器內(nèi)部來平衡，實際情況是，2.3萬元的心臟起搏器基本已經(jīng)是便宜的了，其他的心臟起搏器可能更貴，這還未包括圍手術(shù)期產(chǎn)生的其他合理費用，所以同樣很難實現(xiàn)總額平衡。”

郭濤說他經(jīng)常被這個問題搞得頭昏腦脹。比如，在病情需要但醫(yī)?？隙ú粫Ц兜那闆r下，醫(yī)生就會跟患者解釋部分費用需要自付，有的患者能夠接受自付，但也有患者術(shù)前同意，事后又反悔，不肯履行當(dāng)初部分費用自付的承諾，去找醫(yī)保部門告狀。一旦這種情況發(fā)生，通常醫(yī)保部門就會讓醫(yī)院向患者退費，并對醫(yī)院罰款，讓醫(yī)生非常被動。“醫(yī)保部門其實非常介意醫(yī)療費用，但它并不表現(xiàn)給患者，只是把壓力施加給醫(yī)生。我們醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，本來根本就不該管治療費用的事，但現(xiàn)實是醫(yī)生都成了賬房先生，而且好些賬根本擺不平，這讓我們非常痛苦。”

安徽樣板

在心臟起搏器的報銷政策上，安徽走在了前列。

安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科主任嚴(yán)激告訴記者，安徽省的心臟起搏器報銷政策，也經(jīng)歷了一個不斷調(diào)整的過程。比如，一臺10萬元的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(類似心臟起搏器的一種植入器械，用于治療心動過快，預(yù)防心臟性猝死，簡稱ICD)初可以報銷90%，現(xiàn)在由于需要植入的患者增多，報銷比例調(diào)整為70%，但仍屬于全國較高的報銷水平。預(yù)計在不久的將來，醫(yī)?？梢詫吻恍呐K起搏器報銷2萬元，對雙腔心臟起搏器報銷4萬元。

嚴(yán)激表示，安徽之所以在心臟起搏器的報銷比例上位居全國前列，是因為該省醫(yī)保部門在制定政策時實地調(diào)查、實事求是，深入了解分析哪些疾病是重大疾病，哪些重大疾病的治療方法療效確切、費用明晰等，然后才公布報銷政策。此外，安徽還把心臟起搏器手術(shù)放到市級醫(yī)院，支持新農(nóng)合參保農(nóng)民在市級定點醫(yī)院接受植入手術(shù)，并享受當(dāng)?shù)馗邎箐N比例。

安徽的經(jīng)驗讓張澍非常感慨：“醫(yī)保對重大疾病的遴選一定要講科學(xué)，要通盤考慮疾病影響的人群、疾病的治療效果、社會的支付能力等因素。可以想象，如果政策制定得不夠公平、合理、科學(xué)，而只是行政指令式的，那一定會帶來問題。比如單病種的問題，如果不經(jīng)過科學(xué)測算就一味限制醫(yī)生處方行為，那無異于把病人的不滿轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上，加劇已經(jīng)緊張的醫(yī)患關(guān)系。”

在張澍看來，目前不同疾病的治療程度非常不均衡，僅從心臟病的角度看，中國的支架量使用已經(jīng)是全球第二，但植入心臟病起搏器的數(shù)量卻排在世界的倒數(shù)行列。

據(jù)張澍了解，心臟起搏器在很多國家被列入全額報銷序列，一是因為它確實能夠救命，二是與其他一些疾病相比，植入心臟起搏器的治療花費效益比優(yōu)。比如透析、腫瘤等疾病，其治療花費也不少，但治療效果和患者生活質(zhì)量改善等，都不是特別顯著。

從這個意義上講，張澍力主醫(yī)保要對具備基本功能的心臟起搏器治療給予更高的報銷比例，長遠看，更應(yīng)借鑒現(xiàn)有的基本藥物制度，建立基本醫(yī)療器械制度，對那些基本的醫(yī)療器械給予全保。“就像治療疾病的藥和保健功能的藥要區(qū)別對待，對基本醫(yī)療器械也要加大報銷力度，而基本功能的心臟起搏器就應(yīng)當(dāng)進入基本醫(yī)療器械，以便貧困患者能夠通過醫(yī)保用得上救命的療法。”

從心臟起搏器治療“嚴(yán)重不足”中，張澍再次捕捉到城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不夠公平的矛盾。張澍說，雖然國家這些年進行了大量投入，不少基層醫(yī)院的面貌大有改善，但在不少基層醫(yī)院，仍然存在缺乏治病條件的問題，有的地方具備了治病的條件，但又沒有足夠多的、能勝任的醫(yī)生。

“其實，植入心臟起搏器的技術(shù)難度，還算是介入手術(shù)中比較簡單的，”張澍說，“但放眼全國，能夠獨立開展這一手術(shù)的醫(yī)生，大概只有2000人，這個數(shù)量遠遠不能滿足基層群眾的就醫(yī)需求。”