醫(yī)改未來四年規(guī)劃方案

醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人稱，此前三年改革重點在基層，今后四年上移到公立醫(yī)院，是深化醫(yī)改的攻堅階段。

國務(wù)院日前發(fā)布關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知，這個規(guī)劃主要明確2012- 2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段目標(biāo)、改革重點和主要任務(wù)，是未來四年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)性文件。國務(wù)院醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人稱，前三年改革的重點在基層，到了“十二五”時期，改革的重心逐步從基層上移到公立醫(yī)院，涉及體制機制改革的問題更多更復(fù)雜。這是利益格局調(diào)整的深水區(qū)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制長期積累的深層次矛盾在這一時期集中暴露，需要逐一破解。因此，“十二五”時期是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時期，是深化醫(yī)改的攻堅階段。

征求意見中落實“政府辦醫(yī)責(zé)任”

“四年規(guī)劃”制定有個幕后智庫，即醫(yī)改咨詢委員會。該咨詢委成立于去年6月23日，時逢新醫(yī)改三年期滿將至。醫(yī)改咨詢委的定位鎖定在五個方面：承擔(dān)醫(yī)改方案的咨詢論證、地方醫(yī)改實踐的調(diào)查研究、醫(yī)改效果的分析評估、建言獻(xiàn)策以及新聞宣傳，其首要命題將是協(xié)助編制醫(yī)改“十二五”專項規(guī)劃。

據(jù)咨詢委成員北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授、中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩介紹，咨詢委一成立，36位專家學(xué)者就根據(jù)各自研究興趣或?qū)ｉL，收集整理資料、分析數(shù)據(jù)、提出建議、撰寫報告，為醫(yī)改辦形成后的規(guī)劃提供參考。

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》曾面向全民征求意見，此次“四年規(guī)劃”雖未大張旗鼓，但也經(jīng)過了調(diào)研和各方意見匯總。去年10月左右，國務(wù)院醫(yī)改辦公室曾就“十二五”醫(yī)改規(guī)劃(2012-2015年)廣泛征求部門和社會各方的意見。10月，國務(wù)院醫(yī)改辦還專門召開“十二五”醫(yī)改重點課題報告會，聽取醫(yī)改咨詢專家委員會委員匯報有關(guān)課題研究成果。國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在國務(wù)院醫(yī)改辦第七次全體會上曾要求，起草小組認(rèn)真吸納會議各成員單位提出的意見和建議，修改完善后盡快上報國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會議審議。

也是在去年10月的會議上，咨詢委成員、北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任李玲次看到“四年規(guī)劃”初稿。“其實初稿和目前成稿有很大不同”，她回憶，其大變化就是目前成稿聚焦改革，列出了更多可操作性的舉措。

其中，針對公立醫(yī)院改革的修改讓李玲印象深刻。據(jù)介紹，當(dāng)時初稿中并沒有“落實政府辦醫(yī)責(zé)任。堅持公立醫(yī)院面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位，進(jìn)一步明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責(zé)，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為”。而當(dāng)時，與會眾學(xué)者均提出相關(guān)意見，李玲認(rèn)為，這句話找到了目前公立醫(yī)院弊病的癥結(jié)，即辦醫(yī)缺乏政府職責(zé)，造成醫(yī)院唯利。李玲回憶，此后國務(wù)院醫(yī)改辦還就規(guī)劃征求了多次意見，而專家們均建議并將規(guī)劃重點指向突破公立醫(yī)院改革、建立新制度。

醫(yī)改咨詢委也被譽為“全新醫(yī)改咨詢機構(gòu)”，其任務(wù)之一是醫(yī)改效果的分析評估。據(jù)一位不愿透露姓名的成員透露，這一使命也就意味著，“四年規(guī)劃”的實施進(jìn)程將不斷得到咨詢委的監(jiān)督，而2015年，咨詢委還將總結(jié)評議其效果。

醫(yī)改承上啟下而非“新一輪”

事實上，“四年規(guī)劃”也是此前“三年醫(yī)改”的延續(xù)。2009年年初，國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》，一度被業(yè)界稱為新醫(yī)改的“組合拳”。然而，當(dāng)時的“拳頭”并非醫(yī)改的終點，而是由淺至深的探索。

“醫(yī)改啟動實施前三年，也就是2009-2011年，是醫(yī)改的起步階段，著眼于?；?，從基層入手推進(jìn)改革”，國務(wù)院醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人公開表示，從制度建設(shè)的角度來看，通過前三年五項重點改革，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的政策框架已經(jīng)成形，基本醫(yī)療保障制度覆蓋了城鄉(xiāng)全體居民，基本藥物制度在基層初步建立起來，基層服務(wù)體系薄弱的現(xiàn)狀明顯改善。從改革推進(jìn)的角度看，醫(yī)改采取了自下到上、由外到內(nèi)逐步深入、持續(xù)攻堅的推進(jìn)策略。

按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，到2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。“四年規(guī)劃”的出臺，正延續(xù)了此前“三年醫(yī)改”未完成的使命。

公立醫(yī)院改革劍指頂層設(shè)計

去年6月23日，國務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)了關(guān)于醫(yī)改重點難點問題研究的指導(dǎo)性文件，提出“拓展公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計、重構(gòu)藥品流通體制”等問題。這也是“四年規(guī)劃”方向所指。

“四年規(guī)劃”中，公立醫(yī)院作為獨立一章，提出要把縣級公立醫(yī)院改革放在突出位置，以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進(jìn)管理體制、補償機制、人事分配、采購機制、價格機制等方面的綜合改革，并明確2015年要實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo)。

李玲將其視為“改革頂層設(shè)計”。因為此前醫(yī)改只是設(shè)立公立醫(yī)院改革的試點，并無明確方案。而目前則提出可操作的方案，即重點是縣級醫(yī)院改革，而這一級改革是農(nóng)村的醫(yī)院，服務(wù)的人口多。“可以說，新的改革從試點轉(zhuǎn)向?qū)嶋H，而且打下了改革頂層設(shè)計的基礎(chǔ)”。

2012年，全國選擇300所左右縣級醫(yī)院，推進(jìn)綜合改革試點工作;在總結(jié)經(jīng)驗、完善政策的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革。

在劉國恩看來，公立醫(yī)院改革必須要通過“內(nèi)增活力，外加推力”來實現(xiàn)。新規(guī)劃將政府財力集中于縣級公立醫(yī)院，并“鼓勵社會資本對部分公立醫(yī)院進(jìn)行多種形式的公益性投入”，意味著政府公共財政投入向下傾斜，為社會力量進(jìn)入上級三甲醫(yī)院提供了空間，優(yōu)化資源配置。

但李玲也指出，目前需要吸取前三年經(jīng)驗，醫(yī)療衛(wèi)生的管理體制需要同步改革，降低各部門的協(xié)調(diào)成本。而目前部門利益存在沖突，醫(yī)改若成功，需要成立一個綜合管理與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的大部門。