公私之爭 中國醫(yī)療體系失調(diào)(1)

由于醫(yī)療服務天然的公共事業(yè)屬性，公立醫(yī)院保障基本醫(yī)療需求，私立醫(yī)院開展高端、?？浦委?，是國際上較為流行的差異化定位方式。但在國內(nèi)，由于出資方差異造成的資源傾斜，使得私立醫(yī)院定位混亂、公立醫(yī)院“通吃”的現(xiàn)象普遍存在。“目前，公立醫(yī)院依然占到90%以上。”中國醫(yī)學協(xié)會副秘書長莊一強告訴記者。

隨著第三輪醫(yī)改的強勢推進,擺在公立醫(yī)院院長們眼前的,一面是公益性之需,另一面卻是經(jīng)營之難;而作為公立醫(yī)院補充的私立醫(yī)院,卻仍在摸索之中,中國醫(yī)療服務體系正遭遇自身的“內(nèi)分泌失調(diào)”。

資方差異

去年11月初,廣州亞運城,一座面積6.6萬平方米的醫(yī)院拔地而起,這是廣州醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院(下稱“廣醫(yī)四院”)”,啟用后中國工程院院士鐘南山等專家每周定期出診。

相比廣醫(yī)四院,計劃于2012年4月投入運營的蘇州明基醫(yī)院就沒那么幸運了。南京明基醫(yī)院院長許宏基近日向《財經(jīng)日報》透露,蘇州明基醫(yī)院主要工程2011年10月份就完成了,但由于相關審批和招人難等原因,快也要半年后才能正式啟用。

這一切皆因為上述兩者完全不同的所有制性質(zhì):廣醫(yī)四院是教學附屬公立醫(yī)院,而蘇州明基醫(yī)院卻是臺灣獨資醫(yī)院。

前者的籌辦,政府出土地又出錢,建筑、設備等費用主要由財政出資,該院一投入使用就進入基本醫(yī)療保險報銷體系,同時在人才上也有保障;但后者,土地、建筑和設備都是明基集團出錢,啟用后要有一定的服務年限才能申請醫(yī)保定點醫(yī)院資質(zhì),人才招攬的問題也由自己解決。

這正是現(xiàn)今中國醫(yī)療服務體系的現(xiàn)實縮影。

由于醫(yī)療服務天然的公共事業(yè)屬性,公立醫(yī)院保障基本醫(yī)療需求,私立醫(yī)院開展高端、?？浦委?是國際上較為流行的差異化定位方式。但在國內(nèi),由于出資方差異造成的資源傾斜,使得私立醫(yī)院定位混亂、公立醫(yī)院“通吃”的現(xiàn)象普遍存在。“目前,公立醫(yī)院依然占到90%以上。”中國醫(yī)學協(xié)會副秘書長莊一強告訴記者。

不過,財政出資、事業(yè)單位的性質(zhì)也讓公立醫(yī)院背負了巨大的公益性“包袱”。通常公立醫(yī)院建成運轉(zhuǎn)以后,財政的投入就只體現(xiàn)在基礎設施建設、大型醫(yī)療器械采購和編制內(nèi)人員工資上,大量的非編人員和整個醫(yī)院日常運行的費用,公立醫(yī)院只能從15%的藥品加成中補足,這就是政府明文規(guī)定的“以藥補醫(yī)”機制。

而私立醫(yī)院比公立醫(yī)院年輕得多,其歷史只有短短10來年。如上海早的民營醫(yī)院——仁愛醫(yī)院于2001年9月11日注冊成立,但當年就遭到勞動監(jiān)察部門查處。當時工商管理部門尚無營利性醫(yī)院分類,僅在民政局注冊的仁愛醫(yī)院招募員工,就成了非法用工。

PWC亞太區(qū)健康醫(yī)療負責人PonaldLing指出,2000年醫(yī)院開始有營利性和非營利性的劃分,但直到2003年營利性醫(yī)院才進入一個快速發(fā)展時期。

“無論規(guī)?；蛘呤歉摺⒕?、尖項目,私立醫(yī)院肯定不如公立醫(yī)院,只能錯位競爭。”上海遠大醫(yī)療集團總裁助理童穎這樣看待私立醫(yī)院的空間。

此輪醫(yī)改,政府試圖推動公立醫(yī)院改革、形成多元化辦醫(yī)格局。2010年12月3日,國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》(〔2010〕國辦發(fā)58號文),明確放開社會資本辦醫(yī),非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院在政策上“一視同仁”。

經(jīng)營挑戰(zhàn)

但要真正“一視同仁”仍需時日。

對于提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)院而言,醫(yī)保資質(zhì)是其能否形成穩(wěn)定客源和穩(wěn)定收入的關鍵,但醫(yī)保資質(zhì)的開放對公私醫(yī)院就沒有“一視同仁”。以上海為例,2011年1月1日前,醫(yī)療資源豐富的上海對民營眼科醫(yī)院的政策幾近嚴苛。

“當時政策規(guī)定,民營醫(yī)院運營三年才能取得一個單病種的醫(yī)保。”普瑞眼科醫(yī)療投資集團總經(jīng)理葉朝紅說,“上海消費者連掛號都要考慮醫(yī)保,民營醫(yī)院進入上海都要預虧好幾年。”愛爾眼科[22.48-2.13%股吧研報]在上海經(jīng)營六七年后才實現(xiàn)單年度盈利。

稅收政策也是“公私有別”。莊一強告訴本報,公立醫(yī)院作為非營利性機構(gòu)免征稅費,而民營醫(yī)院則“照額全收”。在2009年之前,國內(nèi)營利性醫(yī)院要繳納5.5%的營業(yè)稅、33%的企業(yè)所得稅,平均稅負占其銷售額可高達8%~11%,“那時光營業(yè)稅就要上交好幾百萬,確實是很大的負擔。”童穎說,2009年國家取消征收私立醫(yī)院營業(yè)稅后,民營醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境才有所改善。

不過,隨著醫(yī)改深化,公立醫(yī)院的日子也并不好過。拿一級醫(yī)院來說,率先實施藥品零差率加劇了其經(jīng)營困難。上海浦東新區(qū)衛(wèi)生評估中心主任孫國武近的調(diào)研顯示,浦東新區(qū)20多家社區(qū)醫(yī)院全部虧損,高的虧損額高達數(shù)百萬。

而相對具有優(yōu)勢資源的二、三級醫(yī)院,早些年是基本醫(yī)療和高端醫(yī)療一起做,近兩年國家逐漸完善基層醫(yī)療設施,從基本藥物制度實施到啟動縣級醫(yī)院綜合改革,這在客觀上也倒逼公立三級醫(yī)院轉(zhuǎn)向高端醫(yī)療,導致三級醫(yī)院與私立醫(yī)院在高端醫(yī)療領域再次狹路相逢。

近幾年,三級醫(yī)院的擴張速度明顯加快,政府成為了強力推手。拿上海第六人民醫(yī)院來說,其在臨港新城新建分院,4個多億的基建投資,由區(qū)政府分擔30%,市政府分擔70%;開發(fā)費用1.5億,市政府承擔1個億,區(qū)政府承擔5000萬。

科研項目、重大課題的經(jīng)費也往往集中在三級醫(yī)院,醫(yī)療資源過度集中進一步模糊了醫(yī)院定位。“事實上是三級醫(yī)院搶了一級、二級醫(yī)院飯碗,公立醫(yī)院搶了私立醫(yī)院飯碗。”一位業(yè)內(nèi)人士這樣形容目前的情景。

國務院醫(yī)改辦專家組成員之一、北大光華管理學院教授劉國恩認為,政府財政在醫(yī)療體系建設上應該是個“兜底”的角色,完善城市郊區(qū)和基層醫(yī)院醫(yī)療設施和人才培養(yǎng),市場規(guī)模大、高回報率部分讓社會資本來參與,而不是鼓勵支持三級醫(yī)院爭相進入高端醫(yī)療,這樣醫(yī)療費用只會越來越高。

如今,“看病貴、看病難”正屢受社會詬病,逐漸形成緊張的醫(yī)患關系;同時醫(yī)生待遇偏低,回扣紅包屢禁不絕,成為灰色利益重災區(qū);盡管“全民醫(yī)保”不斷開展,政府財政投入增加,但醫(yī)療資源過于集中、供需失衡的現(xiàn)象仍十分普遍。