尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位

　　作者：熊青群　　作者單位：湖北云夢(mèng)，云夢(mèng)縣中醫(yī)院

　　【關(guān)鍵詞】 尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù);下尺橈關(guān)節(jié)脫位

　　下尺橈關(guān)節(jié)是腕關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部分，是前臂旋轉(zhuǎn)機(jī)制的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一，并支撐腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)負(fù)荷。下尺橈關(guān)節(jié)的退行性骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、韌帶撕裂傷、尺骨頭軟骨軟化以及尺橈骨末端創(chuàng)傷后畸形愈合均可導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)紊亂,臨床上主要表現(xiàn)為腕痛、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙和握力下降，1913年Darrach曾報(bào)道尺骨頭切除術(shù)，1936年Saure_kap and Ji報(bào)道了保留尺骨頭的尺骨假關(guān)結(jié)成形術(shù)。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 患者，男，21歲， 因橈骨下骨折多次手術(shù)后逐漸出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)紊亂，X線提示下尺橈關(guān)節(jié)脫位，并出現(xiàn)腕痛及旋轉(zhuǎn)功能受限。

　　1.2 手術(shù)方法 按Evarts 倡導(dǎo)的操作技術(shù),手術(shù)要點(diǎn)如下：(1)臂叢阻滯麻醉, 止血帶控制出血;(2)自尺骨莖突近側(cè)5cm沿尺骨作直切口(避免切口超過(guò)腕關(guān)節(jié)，以免損傷尺神經(jīng)背側(cè)分支),將尺側(cè)腕伸，屈肌向兩側(cè)牽開(kāi), 距尺骨關(guān)節(jié)面1.5~2.0cm左右切斷尺骨，調(diào)整尺骨為中性變異, 在近側(cè)橫斷造成1cm的尺骨缺損;(3)去除下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨，用2枚螺釘固定制動(dòng)3~4周后開(kāi)始功能鍛煉。

　　2 討論

　　2.1 尺骨頭切除對(duì)腕關(guān)節(jié)和尺骨殘端穩(wěn)定性的影響 從生物力學(xué)分析，腕中立位時(shí)，橈骨承受軸向負(fù)荷81.6%，尺骨承受18.4%。尺骨頭切除后，橈骨承受軸向負(fù)荷，尺骨為0[1]。在正常前臂由于上、下尺橈關(guān)節(jié)的支點(diǎn)作用，尺橈骨之間存在一定間隙。尺骨頭切除后，便失去一個(gè)支點(diǎn)。前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，主要由于旋前方肌的作用，尺骨有向橈骨聚攏的趨勢(shì)。尺骨頭背側(cè)的尺側(cè)腕伸肌腱及其骨纖維管道對(duì)尺骨遠(yuǎn)端起著穩(wěn)定作用。因此，尺骨頭切除后，有可能產(chǎn)生腕道向尺側(cè)移動(dòng)，月骨脫位，三角骨移入尺骨頭切除后的間隙，尺橈骨撞擊，尺骨殘端背側(cè)脫位，尺側(cè)腕伸肌腱向掌側(cè)滑動(dòng)，后可能轉(zhuǎn)變?yōu)橥笄〉?。隨著時(shí)間的延長(zhǎng), 腕部力學(xué)機(jī)制和功能解剖會(huì)遭進(jìn)一步破壞，并發(fā)癥的發(fā)生率還可能會(huì)增加，近年有文獻(xiàn)報(bào)道尺骨頭切除術(shù)后主要的并發(fā)癥有：尺側(cè)腕伸肌斷裂，腕尺偏畸形，月骨脫位，尺骨撞擊綜合征等。

　　2.2 尺骨頭保留對(duì)腕關(guān)節(jié)和尺骨殘端的穩(wěn)定作用 尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)由于保留了尺骨頭并行下尺橈關(guān)節(jié)融合。故而使手-腕-前臂軸向負(fù)荷傳遞的生理方式得以保持，從根本上避免了尺骨頭切除后難處理的并發(fā)癥：進(jìn)行性腕骨尺側(cè)移位和伴隨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，疼痛及握力下降。另一方面，同尺骨頭切除術(shù)一樣，尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)也存在著尺骨殘端不穩(wěn)定的潛在因素。由于尺骨頭的保留對(duì)三角纖維軟骨，臂側(cè)尺橈韌帶，尺側(cè)腕伸肌腱及骨纖維管道起著穩(wěn)定作用，可減少尺骨殘端不穩(wěn)定的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。此外，尺骨頭的保留還保持了腕部的生理外觀，符合現(xiàn)代人美容要求。

　　2.3 手術(shù)適應(yīng)證 尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)在提高握力方面明顯優(yōu)于尺骨頭切除術(shù)。新報(bào)道尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)后亦有以下并發(fā)癥：下尺橈關(guān)節(jié)不愈合，尺骨間隙骨再生和尺骨線端不穩(wěn)定。目前較一致的看法是：尺骨頭切除術(shù)僅用于下尺橈關(guān)節(jié)退行性變，尤其是老年患者。尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)炎，尺腕關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷后功能障礙，特別指征包括創(chuàng)傷后嚴(yán)重的尺橈骨不一致和橈骨短縮，單純性疼痛性尺骨頭軟骨軟化，以及尺骨撞擊綜合征。對(duì)于年輕患者的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，如存在腕骨尺側(cè)移位或腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者效果尤其滿意[2]。