非侵襲性真菌性鼻竇炎的鼻內(nèi)鏡診治體會(huì)

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)鼻內(nèi)鏡手術(shù)在診治非侵襲性真菌性鼻竇炎過程中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)18例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行診斷和治療，結(jié)合術(shù)后病理檢查進(jìn)行討論。結(jié)果 17例患者經(jīng)1—3年隨訪無復(fù)發(fā)獲治愈，1例未定期隨訪復(fù)發(fā)，后經(jīng)再次手術(shù)治愈。討論 在本組病例中筆者認(rèn)為鼻內(nèi)鏡技術(shù)具有良好的視野，可全方位的開放各組鼻竇，清除病灶。同時(shí)也很大程度上減輕了侵損性操作，并縮短診治時(shí)間。定期隨診可避免和減少復(fù)發(fā)。該技術(shù)可作為治愈非侵襲性真菌性鼻竇炎的理想方法。
【關(guān)鍵詞】 非侵襲性 真菌性 鼻竇炎 鼻內(nèi)鏡
【Abstract】 ob[x]jective〖WTBZ〗To evaluate the value of the surgical therapy of noninvasive fungal Rhinosinusitis by nasal endoscope . Method: Post-operation discussion of pathological results of 18 such cases. Result: 17cases were cured after1-3years-follow-up visits，1 case was cured by second operation . Conclusion: Nasal endoscope can ensure a wide view , let every nasal sinus full open and thus lessen damages and shorten operation time. So it’s a ideal therapy.
【Key words】〖WTBZ〗 Noninvasive, Funga, Rhinosinusitis, Nasal endoscope.
非侵襲性真菌性鼻竇炎的報(bào)道近幾年明顯增多，筆者認(rèn)為可能與抗菌素的濫用有一定的關(guān)系，但與CT檢查檢查的普及和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普遍運(yùn)用密切相關(guān)。自2008年1月到2010年12月，筆者收集了18例此類病患，經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行檢查和手術(shù)治療后，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料與方法
1.1臨床資料：本組18例中，男12例，女6例；年齡于27-74歲之間，平均年齡為30.5歲。其中單側(cè)共16例，左側(cè)10例，右側(cè)6例；雙側(cè)2例。病史為1周到10年不等。主訴鼻塞伴頭痛6例；鼻塞伴涕中帶血7例；單側(cè)頭痛2例；鼻腔內(nèi)臭味2例；無癥狀但體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)1例。11例初診時(shí)診為真菌性鼻竇炎，2例診斷為雙側(cè)鼻竇炎。5例診為上頜竇腫瘤或占位性病變，12例曾在門診診為鼻炎或鼻竇炎，長期或間斷口服抗生素治療。
CT檢查：全部病例均行鼻竇CT檢查，提示鼻腔、鼻竇內(nèi)軟組織影，上頜竇內(nèi)密度不均，可見不規(guī)則稍高密度影，中央散在少量氣體者報(bào)告為真菌性鼻竇炎11例；5例疑為上頜竇占位伴內(nèi)側(cè)壁部分骨壁吸收?qǐng)?bào)告為上頜竇腫瘤或占位性病變；1例報(bào)告為單側(cè)鼻息肉；2例報(bào)告為全組鼻竇炎。
術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻甲肥大或息肉樣變12例，鼻中隔偏曲伴同側(cè)中鼻道狹窄6例，中
鼻道可見息肉4例，中鼻道可見干酪樣分泌物9例，可見膿性狀分泌物7例。鼻腔外側(cè)壁明顯內(nèi)移2例。
1.2方法：
　　17例在局麻下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，1例全麻手術(shù)。有2例在鼻內(nèi)鏡下加行下鼻道開窗術(shù)。16例單側(cè)鉤突切除并篩竇開放術(shù)，其中4例行蝶竇開放術(shù)；2例為雙側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)。全部病例中其病變竇腔內(nèi)和中鼻道均可見黃褐色或灰褐色干酪樣團(tuán)塊物阻塞，2例為粘稠的泥狀物，不易清除，行下鼻道開窗后，經(jīng)反復(fù)沖洗清除干凈。所有病例均伴有竇腔內(nèi)或竇口處粘膜水腫同時(shí)伴不同程度的積膿。全部病例在術(shù)后分別取干酪樣團(tuán)塊物并竇內(nèi)或竇口處粘膜送病理檢查。病理報(bào)告為曲霉菌14例，毛霉菌4例。
所送粘膜標(biāo)本病理報(bào)告為炎性改變，未發(fā)現(xiàn)真菌侵襲，作為非侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷依據(jù)，本組病例未加用抗真菌類藥物。
2結(jié)果本組病例術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后給予抗生素及適量激素對(duì)癥治療。48h后一次性取出鼻腔內(nèi)填塞物。出院前清理，沖洗鼻腔鼻竇一次，未加用抗真菌類藥物。囑出院后定期隨訪復(fù)查。有4例隨訪時(shí)因中鼻甲粘連而作簡(jiǎn)單分離，2例因竇口及竇內(nèi)粘膜水腫給予布地奈德鼻噴劑使用，2月后消失。1例未按定期隨訪導(dǎo)致術(shù)后2年復(fù)發(fā)，于發(fā)稿前3 月再次手術(shù)，隨訪至今無復(fù)發(fā)。17例隨訪中鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道、上頜道口通暢，粘膜正常，未見真菌團(tuán)塊，部分病例有少量膿性分泌物，術(shù)前鼻塞、頭痛、涕血、鼻腔異味消失。
3討論
3.1真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩大類。1996年Molpeth等提出真菌性鼻-鼻竇炎的分類為急性暴發(fā)性、慢性無痛性、真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，前2者為侵襲性，后2者為非侵襲性。如患竇粘膜或骨質(zhì)中發(fā)現(xiàn)真菌侵襲則屬于侵襲性，這是診斷為非侵襲性或侵襲性真菌性鼻竇炎關(guān)鍵的依據(jù)之一［1,2］。本組所有病例所送檢的干酪樣標(biāo)本中，均檢出真菌，但所送患竇粘膜均表現(xiàn)為炎性改變，未檢出真菌侵襲。故筆者將本組病例歸為非侵襲性真菌性鼻竇炎一類，后期治療中也未加用抗真菌類藥物。
3.2真菌是一種條件致病菌，可與細(xì)菌長期共生于鼻腔和鼻竇內(nèi)而不引起病癥，但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)時(shí)真菌在封閉潮濕的環(huán)境下可大量滋生，又因?yàn)樵摬〕＠^發(fā)于鼻竇細(xì)菌感染之后，長期不規(guī)范的濫用抗生素可造成機(jī)體內(nèi)的菌群失調(diào)，由此增加了真菌的生存機(jī)會(huì)。致病菌屬以曲霉菌多見，占83.8%［3］，毛霉菌少見。本組病例病理結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)學(xué)者的統(tǒng)計(jì)基本一致。
3.3因其他原因誘發(fā)鼻竇炎時(shí)，大量粘、膿性分泌物積聚竇內(nèi)，作為真菌性鼻竇炎的發(fā)病環(huán)境，陰暗、潮濕、乏氧的環(huán)境更有利于真菌的生長，而這種環(huán)境是由于鼻竇、鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)異常或病變?cè)斐傻?。本組病例中幾乎全部病例在術(shù)前和術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)都存在著鼻道、竇口不同程度的狹窄和封閉，有12例中鼻甲肥大或息肉樣變；因鼻中隔偏曲致患側(cè)鼻腔狹窄6例；伴有中鼻道息肉、鉤突肥大4例。以上病例可以說明本病形成和發(fā)生的重要因素可能是由于鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)異常從而引流不暢，導(dǎo)致大量粘、膿性分泌物積聚竇內(nèi)終造成真菌滋生、感染。
3.4術(shù)前鼻竇CT檢查可對(duì)鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)取得充分而直觀的了解。本病的影像學(xué)具有特征性改變：即病變竇腔內(nèi)密度增高且中央?yún)^(qū)域有斑塊狀或沙粒狀等形態(tài)不一的鈣化灶、網(wǎng)格狀陰影以及密度增高區(qū)域內(nèi)的小含氣腔，并可伴有骨壁的反應(yīng)性增厚或非侵入性破壞等［4、5］。故術(shù)前CT片的閱讀對(duì)本病的診斷極為重要，不僅作為主要的輔助診斷，同時(shí)可了解病變累及的范圍和程度，因此需要做到術(shù)前準(zhǔn)確判斷、認(rèn)真評(píng)估，以防漏診和誤診。本組病例全部采用術(shù)前CT檢查均獲得良好的特征性影像，為手術(shù)治療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。
3.5手術(shù)治療的關(guān)鍵在于清除病灶并充分解除引流口的閉塞或狹窄，以恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣、引流功能［6］。目前臨床上隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷普及和深化，為治療本病提供了良好的技術(shù)條件。傳統(tǒng)的柯-路氏手術(shù)對(duì)患者的損傷較大，對(duì)篩竇、蝶竇的處理不盡理想。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以全方位的清除各組鼻竇的病變并可建立良好的通氣引流通道，消除真菌生存的環(huán)境。鼻內(nèi)鏡手術(shù)在診治本病的過程中可減少對(duì)患者的侵襲性操作，并大大縮短診療周期。我們對(duì)伴有鼻中隔偏曲的患者未作同期鼻中隔矯正術(shù)，以防止交叉感染。在術(shù)后處理上定期的鼻內(nèi)鏡檢查可很大程度上避免或減少本病的復(fù)發(fā)率。因此認(rèn)為鼻內(nèi)鏡技術(shù)是診斷和治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的良好方法。

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