手術(shù)治療脛骨平臺骨折36例

作者：段青和1,錢恒文2　　作者單位：1.解放軍第五醫(yī)院，寧夏 銀川 750004　2.寧夏銀川市第二人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750011

　　【摘要】目的 總結(jié)脛骨平臺骨折的治療效果。 方法 分析36例脛骨平臺骨折切開復(fù)位、螺釘鋼板內(nèi)固定的臨床資料。結(jié)果 36例患者中按Schatzker分型，26例I-Ⅳ型骨折病人獲得較滿意療效;8例Ⅴ型患者中3例感染膝關(guān)節(jié)功能部分喪失，2例Ⅵ型患者關(guān)節(jié)感染、僵直，骨性關(guān)節(jié)炎形成。結(jié)論 脛骨平臺骨折波及脛骨遠(yuǎn)端骨關(guān)節(jié)面,還可能損傷膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重并發(fā)癥如關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能障礙、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等臨床也常見。

　　【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺;骨折;螺釘鋼板內(nèi)固定

　　我院自2001年4月-2007年6月，采用Schatzker脛骨平臺骨折分型[1]指導(dǎo)治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：本組36例患者，男28例，女8例,年齡24-69歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷22例，砸傷8例，高處墜落傷6例。開放骨折8例，閉合骨折28例。合并傷：小腿骨筋膜間室綜合征6例,交叉韌帶損傷12例,半月板損傷13例,側(cè)副韌帶損傷14例。受傷至手術(shù)時間3h-14d。骨折按Schatzker：Ⅰ型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例，Ⅴ型8例，Ⅵ型2例。

　　1.2 治療方法：Schatzker分型[1]，Ⅰ型：脛骨外側(cè)平臺劈裂，膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，放置撐開板;Ⅱ型：外側(cè)髁骨折﹢關(guān)節(jié)面塌陷，標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，上抬塌陷的關(guān)節(jié)面，缺損處填充植骨，松質(zhì)骨螺釘或支撐板固定;Ⅲ型：患者外側(cè)平臺塌陷(常見于老年骨質(zhì)疏松)，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)小切口，開骨窗上撬復(fù)位關(guān)節(jié)面，拉力螺釘固定;Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折﹢髁間棘粉碎骨折，采用髕骨旁內(nèi)側(cè)切口入路，修復(fù)包括髁間棘、前交叉韌帶(ACL);Ⅴ型：骨折累及雙髁，廣泛粉碎和塌陷，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，外側(cè)支撐板和內(nèi)側(cè)支持板固定;Ⅵ型：Ⅴ型﹢脛骨上端骨折，采用標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口，放置抗滑動和支撐鋼板。

　　1.3 手術(shù)結(jié)果：按Rasmussen評級標(biāo)準(zhǔn)[1]，36例隨訪6個月-6年，平均3.2年。本組優(yōu)17例，良10例，可6例，差3例，優(yōu)良率75% 。

　　2 討論

　　本資料表明，骨折手術(shù)后如何保持關(guān)節(jié)面的平整，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正確的生物力線，是影響治療效果的致關(guān)重要的因素[2]，也是手術(shù)能否獲得成功的關(guān)鍵點(diǎn)。根據(jù)骨折的情況進(jìn)行分類，決定了治療方法的不同。在判斷骨折的同時，特別要注意損傷機(jī)制和局部軟組織受損情況。根據(jù)有移位的脛骨平臺骨折，應(yīng)用可靠的內(nèi)固定技術(shù)，恢復(fù)脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后早期活動關(guān)節(jié)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

　　2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：病史采集以判斷是高能量損傷還是低能量損傷。?？撇轶w應(yīng)注意皮膚軟組織損傷情況，防止術(shù)后感染;對高能量骨折的患者還要考慮血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)韌帶的損傷情況。除常規(guī)X線片檢查外，磁共振成像技術(shù)在半月板和韌帶損傷檢查中也必不可少。

　　2.2 手術(shù)選擇

　　2.2.1 低能量損傷骨折的治療：通常Schatzker分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折大多屬低能量損傷，骨折情況較為簡單，取髕骨旁外側(cè)切口入路或擴(kuò)大的旁外側(cè)切口入路就基本可以滿足手術(shù)需要。手術(shù)中要注意半月板損傷情況，盡力修復(fù)半月板和半月板脛骨韌帶，骨折塌陷處用開骨窗填骨(自體骨或混合植骨)或骨栓植骨。

　　2.2.2 高能量損傷骨折的治療：Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折屬于高能量損傷所造成的骨折損害，這種損傷通常合并其他損傷，情況復(fù)雜，治療難度大。選擇合理的治療時機(jī)，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口入路，少暴露，少剝離骨膜，減少傷口裂開和感染是手術(shù)能否取得成功的關(guān)鍵。Ⅳ型平臺骨折常合并血管神經(jīng)損傷，手術(shù)時注意探查處理，ACL損傷手術(shù)要同時處理。修復(fù)交叉韌帶及側(cè)副韌帶，保證關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整，防止活動時出現(xiàn)內(nèi)、外翻、旋轉(zhuǎn)等不穩(wěn)，推遲創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于有骨筋膜室綜合征的病人應(yīng)急診切開減張后二期再行骨折固定。 Ⅴ、Ⅵ型平臺骨折常是直接暴力損傷所致，常合并周圍軟組織挫傷，想辦法復(fù)位骨折后，克氏針臨時固定。空心拉力松質(zhì)骨螺釘將內(nèi)外髁部歸攏，外側(cè)強(qiáng)度好的支撐鋼板固定，內(nèi)側(cè)小切口支持板固定。Ⅴ、Ⅵ型骨折實(shí)際上存在著非常大的不可操作性和不可預(yù)料性，手術(shù)后恢復(fù)時間長，也難以達(dá)到各方面的預(yù)期效果。對Ⅴ、Ⅵ型骨折治療態(tài)度保守一些更為恰當(dāng)，復(fù)雜問題簡單化處理。損傷嚴(yán)重、周圍軟組織情況差，可以簡單行跟骨牽引，經(jīng)常調(diào)整骨折位線，如果沒有辦法理想復(fù)位，也要等到軟組織條件容許再手術(shù)，手術(shù)時間約在2-3周后,有的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時機(jī)在傷后10-14 d較為合適[3] 。遇到開放損傷，槽型外固定支架支撐固定較為簡單。軟組織裂傷大間距全層縫合，可皮下引流?？傊?，大程度減少手術(shù)對組織造成的繼發(fā)損害是骨折治療要始終考慮的問題。

　　2.3 并發(fā)癥的預(yù)防：早期非負(fù)重下功能鍛煉，可防止術(shù)后并發(fā)癥。運(yùn)用CPM鍛煉可以增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝能力，刺激使間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞防止軟骨細(xì)胞纖維化，加速軟骨的愈合。同時，能增加關(guān)節(jié)周圍組織的愈合能力，防止關(guān)節(jié)囊等組織的攣縮而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直，防止骨質(zhì)疏松及骨性關(guān)節(jié)炎，并可增加血液循環(huán)促進(jìn)傷口消腫加速骨折愈合。

　　【參考文獻(xiàn)】

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