廣東規(guī)范電子病歷記錄 病歷至少保留十五年

為進一步規(guī)范病歷書寫與病案管理工作，近日，廣東省衛(wèi)生廳對《廣東省病歷書寫規(guī)范（2003版）》進行了修訂，并形成、發(fā)布了《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）。提出電子病歷記錄、管理規(guī)定等多方詳規(guī)。

　　《規(guī)范》從書寫規(guī)范到病歷管理等方面著手，對門診病歷、住院病歷、電子病歷等多方面做了詳細規(guī)定。首先就是要求醫(yī)生書寫病歷應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。使用規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用書寫時的筆墨雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間。

　　入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　《規(guī)范》要求，電子病歷必須由專門的管理部門和人員負責系統(tǒng)的建立、運行和維護。具備健全的應(yīng)用日志和系統(tǒng)日志的管理機制，所有日志保留不少于90天。并能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

　　歸檔的住院電子病歷，保留時間不少于30年；門、急診電子病歷，保留時間不少于15年。