看北京市社區(qū)衛(wèi)生改革“三變”筑起就醫(yī)“金字塔”

2010年基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量達(dá)6000萬人次，是三級(jí)醫(yī)院本地居民門診量的2.4倍

到基層就診患者比重從2006年的5%提高到目前的42%，數(shù)量是2006年的10倍

早晨7點(diǎn)30分，北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三樓已經(jīng)坐滿了候診的患者。“您排第15號(hào)，請(qǐng)坐在外邊等吧。”分診護(hù)士曹麗的話，讓家住德勝門小市口胡同的李慶有點(diǎn)意外。李慶感嘆道：“以前社區(qū)醫(yī)院空蕩蕩的，現(xiàn)在怎么看病都排隊(duì)了？”

自2006年以來，北京市通過改革社區(qū)衛(wèi)生體制，實(shí)行收支兩條線管理，藥品零差率銷售，建設(shè)全科醫(yī)生隊(duì)伍，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，有效減輕了大醫(yī)院的門診壓力。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年北京市基層診療量達(dá)到6000萬人次，是三級(jí)醫(yī)院本地居民門診量的2.4倍，是2006年基層社區(qū)服務(wù)人數(shù)的10倍。到基層就診患者比重從2006年的5%提高到目前的42%。昔日“大醫(yī)院人滿為患、小社區(qū)門可羅雀”的“倒金字塔”正在向“金字塔”結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變。

北京市副市長丁向陽指出，國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療服務(wù)需求是個(gè)“金字塔”型，80%以上的小病、慢病都能夠在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決。因此，強(qiáng)化基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，把醫(yī)療服務(wù)重心由大醫(yī)院向基層社區(qū)轉(zhuǎn)移，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，是緩解“看病貴、看病難”的有效途徑。

服務(wù)模式之變

家庭醫(yī)生：上門提供“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”健康服務(wù)

那坤是方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生。過去，他雖然對(duì)很多社區(qū)居民都熟悉，但具體到哪個(gè)人有什么病，他就不太清楚了。自從67歲的陳愛莉和他簽訂了“家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議”后，他對(duì)老人就變成了“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”管理，定期上門隨訪，跟蹤病情變化，提供健康評(píng)估，實(shí)行精細(xì)化管理。陳愛莉說：“我身上哪個(gè)零件有毛病，那坤醫(yī)生了如指掌，比我自己都清楚。”

在北京東城區(qū)，每名家庭醫(yī)生都配備了“全科筆記本電腦”，為居民建立了家庭健康檔案、個(gè)人生活方式檔案和電子病歷，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社區(qū)居民健康指導(dǎo)、診療、康復(fù)等全過程服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量以每年20%的速度遞增，家庭醫(yī)生上門服務(wù)的比例由改革前的不足4%提高到了20%以上，四種慢病的管理率由改革前的不足30%提高到了現(xiàn)在的80%以上。

每個(gè)社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，都由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員3人組成。在服務(wù)方式上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)改變了過去“坐等病人”的做法，通過簽訂健康管理協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了契約式健康管理，建立了相對(duì)穩(wěn)定的自愿服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)的健康服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和社區(qū)居民“亦醫(yī)亦友”。據(jù)悉，到2012年底，每一個(gè)在北京生活的家庭，都可自愿選擇、簽約并免費(fèi)擁有一支24小時(shí)待命的社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

北京市衛(wèi)生局局長方來英表示，家庭醫(yī)生式服務(wù)堅(jiān)持自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則，按照1∶600的比例，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約的對(duì)象重點(diǎn)是老年人、婦女、兒童和慢性病患者。目前，北京市三個(gè)試點(diǎn)區(qū)縣中，已有近40萬居民簽約擁有了24小時(shí)服務(wù)的家庭醫(yī)生。

醫(yī)學(xué)模式之變

家庭保健員：引導(dǎo)家庭建立健康生活方式

“吃水餃，先吃8個(gè)，兩小時(shí)后再吃4個(gè)，總量不超過12個(gè)。堅(jiān)持少量多餐，每天吃6頓飯。”西城區(qū)的李學(xué)蘭年近七旬，說起糖尿病人的飲食來滔滔不絕。過去，她愛吃大油大肉，口味也重。如今，每次做飯，她都少不了兩樣工具，那就是市政府免費(fèi)發(fā)放的小鹽勺和小油杯。

2008年初，經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核，李學(xué)蘭成為北京首批1萬名家庭保健員中的一員，逐步掌握了糖尿病患者的飲食運(yùn)動(dòng)規(guī)律。吃一個(gè)饅頭，走多少路，才能達(dá)到能量平衡，她都算得清清楚楚。李學(xué)蘭說，現(xiàn)在是一家人的健康都被她嚴(yán)“管”起來，血糖、血壓、血脂、體重等指標(biāo)全部正常。

“家庭保健員計(jì)劃”是指從家庭中推選出1名成員，經(jīng)過自學(xué)或培訓(xùn)，掌握實(shí)用的慢性病防治知識(shí)與技能，包括冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中等。然后對(duì)家人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，引導(dǎo)整個(gè)家庭逐步建立起健康的生活方式。為慢病家庭免費(fèi)培養(yǎng)家庭保健員，相當(dāng)于為慢病患者配備了一位24小時(shí)陪伴在身邊的“醫(yī)生”。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市已為慢性病家庭免費(fèi)培養(yǎng)10萬名家庭保健員。到2015年底，全市慢性病家庭保健員將達(dá)到20萬名，以協(xié)助專業(yè)人員在家庭和社區(qū)承擔(dān)起慢病防治職責(zé)，在社區(qū)初步形成慢病綜合管理模式。

在西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，擺放有許多健康監(jiān)測設(shè)備，如心血管檢測儀、骨密度、血糖檢測儀、中醫(yī)五臟相音辨識(shí)檢測系統(tǒng)等。中心主任常淑玲告訴記者，居民健康檢測系統(tǒng)的建立，提升了社區(qū)慢病管理的能力，培養(yǎng)了居民健康自我管理的意識(shí)，可以讓居民“不得病、少得病、晚得病”。

北京市副市長丁向陽認(rèn)為，隨著疾病譜的變化，心腦血管病、老年病、傳染病等五大病種成為影響健康的主要因素。因此，必須把“預(yù)防為主”作為人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的策略，將衛(wèi)生工作重心由重后端治療向重前端預(yù)防轉(zhuǎn)移。

診療模式之變

雙向轉(zhuǎn)診：醫(yī)院與社區(qū)從競爭到合作

近，家住北京海運(yùn)倉社區(qū)的劉錫福老人感到頭暈、手麻，老人的兒子給社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)生馬佳打電話。根據(jù)病人既往病史，考慮病情較重，馬佳立即和對(duì)口支援的東直門中醫(yī)院聯(lián)系，病人通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，立即轉(zhuǎn)到東直門醫(yī)院，通過檢查，明確為“腔隙性腦梗塞”。由于診治及時(shí)，病人未發(fā)生后遺癥，老人的生活質(zhì)量也未受影響。

劉錫福老人感慨地說，如果不是社區(qū)和醫(yī)院之間建立了“綠色通道”，他的命都沒了。

馬佳醫(yī)生說，社區(qū)和醫(yī)院優(yōu)勢(shì)不同，建立“綠色通道”后，雙方從競爭變成協(xié)作，形成一個(gè)有機(jī)整體，老百姓看病就醫(yī)暢通無阻，省時(shí)省力。社區(qū)醫(yī)生遇到診斷不清和處理不了的疾病，可以隨時(shí)請(qǐng)教和預(yù)約專家。而病人到了醫(yī)院，有專門的護(hù)士全程陪同，不需要掛號(hào)和等候。如果做了檢查，病人也不需要專程去取，醫(yī)院會(huì)及時(shí)將結(jié)果傳回社區(qū)。

到今年底，北京市將完成覆蓋全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有機(jī)對(duì)接、大專家與社區(qū)醫(yī)生的有機(jī)對(duì)接。

“在我們開展的預(yù)約轉(zhuǎn)診中，共有28家大醫(yī)院與200多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立了轉(zhuǎn)診關(guān)系，僅宣武醫(yī)院一家去年就接受了近1200人次的社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，轉(zhuǎn)診率高達(dá)99.79%。”北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處副處長陳靜說。


為了加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，北京市推出“四個(gè)一批”工程，即“進(jìn)來一批、出來一批、回來一批、下來一批”。“進(jìn)來一批”是指采取簽訂合同、解決戶口的方式，面向全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和普通高等醫(yī)學(xué)院校，引進(jìn)適合北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作需要的本科以上畢業(yè)生及中級(jí)以上、年齡45歲以下衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。“出來一批”是指面向農(nóng)村地區(qū)開展訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作等。“回來一批”是指探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員延遲退休政策。“下來一批”是指二、三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員在晉升中級(jí)職稱前，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)口支援，每人每年不少于30天；臨床科室中級(jí)職稱以上醫(yī)務(wù)人員，每年必須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供累計(jì)不少于15天的服務(wù)。