證明心肌缺血的新技術(shù)：冠脈血流儲備分數(shù)

　隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術(shù)的發(fā)展，對比劑的使用越來越廣泛，其安全使用、合理選擇也日益受到關(guān)注。在CIT上，專家指出，隨著人口老齡化、心血管眾多高危因素控制不佳，PCI所處理病變更趨復雜，合并臨床情況更為棘手，尤其對于特殊人群的介入治療使用對比劑存在著一定的風險，更需關(guān)注。
 
　　據(jù)介紹，這些特殊人群包含腎功能不全、老年、糖尿病、冠脈綜合征（ACS）及心衰患者。此次論壇主席胡大一教授呼吁，隨著我國逐漸進入老齡化社會，越來越多的高危因素影響到PCI患者的生存和預后質(zhì)量，因此，心內(nèi)科醫(yī)生需要關(guān)注特殊人群對比劑的風險管理，在關(guān)注對比劑對于腎臟損傷的同時，更加不能忘記其對患者心臟安全性的影響。他強調(diào)，目前82%的心內(nèi)科患者屬于特殊人群，需要重點關(guān)注心腎保護。
 
　　沈陽軍區(qū)總醫(yī)院副院長韓雅玲教授強調(diào)，冠心病患者PCI治療中對比劑應用的原則首先是分層，即根據(jù)患者的腎功能情況、年齡、合并糖尿病、ACS、冠狀動脈慢性完全閉塞等情況進行危險分層。其次是適量，即在PCI手術(shù)中適量選擇對比劑劑量，如對慢性閉塞或復雜多支血管病變，PCI程序應盡量簡化；控制對比劑推注次數(shù)，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，適量選擇對比劑用量，總量好控制在300～400毫升以內(nèi)，并予充分的水化療法。第三是合理選擇對比劑的種類，即按照美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）PCI指南的，在高?；颊邞请x子型等滲（Ia類證據(jù)）或低滲對比劑（Ib類證據(jù)），以大限度地降低這些患者發(fā)生對比劑腎病的風險。后是水化，在應用對比劑的過程中應盡量降低對比劑腎病的發(fā)生，而水化是目前被循證醫(yī)學證實的有效預防措施。目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，可以預防和降低對比劑腎病的發(fā)生。
 
　　關(guān)注疑難PCI的規(guī)范治療
 
　　本報訊  記者朱國旺報道  隨著我國冠心病介入手術(shù)例數(shù)的持續(xù)增加和適應證范圍的拓寬，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的疑難病例數(shù)量呈現(xiàn)大幅攀升的趨勢。同時，各地醫(yī)生的心臟介入技術(shù)水準也參差不齊。北京安貞醫(yī)院呂樹錚教授在CIT大會中的“與專家對話疑難PCI項目”啟動會上指出，需要進一步規(guī)范疑難PCI的臨床操作。
 
　　有關(guān)專家指出，由于國情等因素，我國PCI技術(shù)有著發(fā)展不平衡、規(guī)范化不夠、潛力巨大三大特點。PCI快速發(fā)展所帶來的問題，如片面追求例數(shù)，使很多單位濫用介入診療技術(shù)；許多醫(yī)院長期依賴外單位人員幫助手術(shù)造成很多醫(yī)療糾紛；有些從業(yè)人員缺乏基本的訓練或責任心不強或片面追求經(jīng)濟利益，致使介入治療特別是疑難病變的介入治療療效大打折扣。遼寧省人民醫(yī)院李占全教授介紹說，近20年來，我國冠心病介入治療發(fā)展迅速，但在復雜病變介入治療方面（如無保護左主干、分叉病變、慢性完全閉塞病變以及靜脈橋血管病變等）還是會遇到很多問題。此外，冠脈病變患者合并有心功能不全、全身機體狀況差、中度以上腎功能損害以及糖尿病等，由于存在著介入治療風險高、容易出現(xiàn)并發(fā)癥（如腎衰等）和再狹窄高等危險因數(shù)，也大大增加了冠脈介入治療的難度。
 
　　呂樹錚在冠心病介入治療進展回顧中指出，冠心病介入治療經(jīng)過30余年的發(fā)展，其有效性及安全性取得了長足的進步，尤其是藥物涂層支架（DES）的引入，使PCI術(shù)后的再狹窄率得到進一步降低，PCI已經(jīng)成為冠心病的一線治療。他說，隨著關(guān)于DES的安全性及晚期血栓發(fā)生的爭論塵埃落定，心血管介入領(lǐng)域的學者又將目光投向了復雜冠狀動脈病變及特殊人群的PCI治療。
 
　　呂樹錚指出，雖然我國冠脈介入治療已經(jīng)達到一定的數(shù)量和水平，但為了更好地解除冠心病患者疾痛，規(guī)范治療常規(guī)和提高冠心病介入治療的整體水平勢在必行，與國內(nèi)外先進水平接軌，還需要大家共同努力。專家希望有經(jīng)驗的大專家們，能夠通過各種形式的培訓，對年輕醫(yī)生進行指導，讓他們少走彎路，這對提高疑難PCI的規(guī)范化治療非常重要。
 
　　專家期待新一代介入支架可完全降解
 
　　本報訊  記者朱國旺報道  “理想的新一代支架設(shè)計理念是：在介入術(shù)后的一段時間內(nèi)，支架使血管得到機械性支撐，并借助洗脫出的藥物，防治再狹窄。之后支架緩慢降解，并完全被組織吸收，血管結(jié)構(gòu)以及舒縮功能完全恢復至自然狀態(tài)，由此避免相關(guān)的潛在風險。”這是第四軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院王海昌教授在此CIT大會上針對新一代介入支架的期待。
 
　　據(jù)了解，自1977年在世界上例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）完成后，微創(chuàng)的冠脈介入治療在短短30多年間經(jīng)歷了三個階段，即單純球囊擴張時代、金屬裸支架時代和藥物支架時代。
 
　　南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院陳紹良教授介紹說，單純球囊擴張是應用擴張球囊對變窄或發(fā)生阻塞的血管進行擴張。但由于沒有的血管內(nèi)支撐物，變窄或發(fā)生阻塞的血管很容易發(fā)生回縮，并且沒有局部藥物應用以抑制疾病的再進展，該血管會發(fā)生再狹窄。支架植入術(shù)是將支架在導管的引導下植入發(fā)生阻塞的血管并留置于血管內(nèi)，以保持血管開放并恢復流入心臟的血流。由于支架的植入是在血管內(nèi)放入了性的金屬支撐物，會影響血管的正常收縮和舒張活動，并減少患者再次植入支架的可能，還會產(chǎn)生因金屬支架的存在而導致諸如極晚期支架血栓、慢性炎癥、金屬支架斷裂等潛在風險。
 
　　資料顯示，冠脈介入治療經(jīng)過30多年的發(fā)展，術(shù)后的血管再狹窄已從初單純球囊擴張時代的40%以上降低到藥物支架的10%以下，技術(shù)日臻成熟。即便如此，科學家們并未止步不前，已經(jīng)向完全可降解支架發(fā)起了挑戰(zhàn)并取得可喜結(jié)果。
 
　　在此大會上發(fā)布的研究表明，有的支架已經(jīng)可以在兩年內(nèi)完全降解成水和二氧化碳，這已然成為冠脈介入治療中頗受關(guān)注的新進展。陳紹良指出，生物降解支架技術(shù)能使血管的完整性和功能得以恢復至自然狀態(tài)，將為患者提供獨特的生理收益。我們有理由相信：隨著循證醫(yī)學證據(jù)的不斷積累和技術(shù)的不斷改進，相信在不遠的將來，完全可降解支架將引領(lǐng)冠脈介入治療領(lǐng)域的新一場變革。
 
　　本報訊  記者朱國旺報道  冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠脈病的“金標準”，但是這兩項技術(shù)只能對病變的狹窄程度進行影像學評價，而冠脈的狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生多大的影響（即所謂的功能評價），是否會導致心肌的缺血，進而引起癥狀，不得而知。而現(xiàn)有的無創(chuàng)生理學評估如運動實驗、超聲心動圖、核素顯像都存在很多不足。在此CIT大會上，專家介紹了一種新的技術(shù)——冠脈血流儲備分數(shù)（FFR），這為證明心肌缺血提供了一種良好方法。
 
　　據(jù)介紹，經(jīng)過長期的臨床研究，F(xiàn)FR現(xiàn)在已經(jīng)成為國際的評價冠脈狹窄的功能性指標。正常血管FFR=1，存在狹窄病變的血管FFR<1。如果FFR小于0.75，提示狹窄病變會造成遠端心肌供血不足，必須干預病變；如果FFR大于0.8，提示狹窄病變不會造成心肌供血不足，可以延遲干預，使用藥物治療；如果FFR介于0.75～0.8之間，需結(jié)合臨床等其他指標來綜合判斷。
 
　　解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授介紹說：“FFR有應用價值之處在于對中等度狹窄病變的評價、多支血管病變時罪犯血管的檢出、非侵入性檢查無心肌缺血證據(jù)時決定是否行血管成型術(shù)，以及當投影重疊或造影位置不清楚時確定病變的位置等。應用FFR指導介入治療的FAME研究結(jié)果表明，應用FFR指導介入治療可以減少支架的置入，減低醫(yī)療費用。
 
　　在2010年新的歐洲心臟病學會（ESC）指南中，把FFR提升到高的Ia級別。指南明確指出：對于冠脈造影觀察狹窄程度為50%～90%，無論是單支病變、多支病變或是尤其重要的血管如左前降支或左主干患者，如果該患者在送進導管室之前沒有做無創(chuàng)生理功能評估測試，那么在決定實施PCI或送患者去搭橋之前，支持測量FFR來制定治療策略。
 
　　專家指出，F(xiàn)FR改進了臨床的決策，可評估病變的嚴重程度：決定病變是否需要干預，是否會造成心肌缺血；可指導治療：哪一處病變是罪犯病變，需要進行干預，哪一根血管需要先進行處理；可評估治療的效果：如治療后灌注血流的恢復情況。這為廣大介入醫(yī)生在治療冠心病時提供了一個輔助的、強有力的功能學診斷工具。


2011年03月30日