經(jīng)陰道超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜及阻力指數(shù)聯(lián)合血βHCG在早期診斷宮內(nèi)外孕中的臨床價(jià)值

【摘要】  目的： 經(jīng)陰道彩超（TVCD）檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及其阻力指數(shù)，結(jié)合血βHCG來(lái)更直觀(guān)、更快地鑒別宮內(nèi)外早早孕。方法： 對(duì)470例尿HCG陽(yáng)性婦女處于早早孕階段時(shí)，先檢測(cè)其血βHCG，同時(shí)經(jīng)陰道彩超（TVCD）檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及其阻力指數(shù)（RI），檢測(cè)結(jié)果與妊娠終結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果： 本組宮內(nèi)孕的子宮內(nèi)膜厚度明顯大于宮外孕組和宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)組(P<0.01)，內(nèi)膜顯示清晰，顯著增厚，厚徑常在15 mm以上，呈“蔥頭樣”改變，RI<0.5。宮外孕組內(nèi)膜居中、增厚不明顯，呈“三線(xiàn)征”改變，厚徑常小于0.85 cm，RI>0.5。結(jié)論： 結(jié)合血βHCG檢測(cè)，用TVCD檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及其阻力指數(shù)，并結(jié)合宮內(nèi)和附件區(qū)的聲像特點(diǎn)預(yù)測(cè)妊娠部位，為臨床提供更有價(jià)值的診斷和治療意見(jiàn)。
【關(guān)鍵詞】  經(jīng)陰道彩超； 子宮內(nèi)膜厚度； 早早孕； 異位妊娠； βHCG
    ［Abstract］  ob[x]jective: To explore the value of TVCD in testing the thickness and blood flow of uterine endometrium together with βHCG  test for differential diagnosis to both intrauterine pregnancy and  ectopic pregnancy at very early stage.  Methods： βHCG  were tested, the thickness and blood flow of uterine endometrium in 470 cases of very early pregnancy were tested by TVCD and compared with the last pregnant results.  Results： The endometrial thickness of intrauterine pregnancy was significantly thicker than that of ectopic pregnancy and miscarriage (P<0.01). The former was often>1.5 cm, RI<0.5, the latter was often<0.85 cm, RI>0.5.  Conclusion： Combined with intrauterine and ultrasonic imaging, TVCD had an important clinical and diagnostic value for the differential diagnosis of early intrauterine pregnancy and early ectopic pregnancy by testing the thickness and blood flow of uterine endometrium together with βHCG test.
    ［Key words］  endovaginal color doppler； endometrial thickness； very early pregnancy； ectopic pregnancy;   βHCG
    異位妊娠是婦科常見(jiàn)急腹癥之一，一旦發(fā)生破裂會(huì)危及生命。根據(jù)我院近幾年統(tǒng)計(jì)，異位妊娠呈較明顯上升趨勢(shì)，常規(guī)檢查尿HCG或血βHCG，只能確定妊娠，不能確定妊娠部位，臨床上常將早期不典型的異位妊娠與還未在宮內(nèi)形成孕囊的早早孕及早孕流產(chǎn)相混淆，一時(shí)難以鑒別。為了早期診斷異位妊娠并能使患者不失去佳治療時(shí)機(jī)，必須探索出一種更快更直觀(guān)的診斷方法，故我們以檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及其血流阻力指數(shù)，結(jié)合血βHCG檢測(cè)的聯(lián)合診斷方法進(jìn)行鑒別。
    1  對(duì)象與方法
    1.1  病  例
    2007年1月～2007年12月我院使用陰道彩超(TVCD)檢測(cè)了470例尿HCG陽(yáng)性處于早早孕階段孕婦的子宮內(nèi)膜厚度及血流阻力指數(shù)，平均停經(jīng)49.5 d，平均年齡28.15歲。宮內(nèi)早早孕358例（均隨訪(fǎng)至孕囊內(nèi)見(jiàn)原始胎心搏動(dòng)），自然流產(chǎn)36例（均行診刮術(shù)病理證實(shí)），宮外早早孕76例（均有手術(shù)病理結(jié)果或保守療法藥物殺胚后血βHCG下降）。
    1.2  超聲檢測(cè)方法 
    使用PHILIPSEnVisor, ATLHDI5000等型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7.5 MHz?；颊呷“螂捉厥唬ㄅ趴瞻螂祝?，陰道探頭的頭端涂以耦合劑，套上消毒避孕套，緩緩將陰道探頭伸入陰道內(nèi)，緊貼穹窿。在陰道內(nèi)作縱、橫、斜等多切面掃查。①先觀(guān)察宮腔有無(wú)孕囊，附件有無(wú)包塊及包塊大小形態(tài)和內(nèi)部回聲，盆腔有無(wú)積液等。②測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度：重點(diǎn)觀(guān)察子宮內(nèi)膜特征，測(cè)取子宮縱切面距宮底下2 cm處子宮內(nèi)膜前后緣間距離。如有宮腔分離，則為兩側(cè)單層內(nèi)膜厚度的相加。③選用彩色多普勒技術(shù)多切面觀(guān)察子宮內(nèi)膜內(nèi)血流情況，于彩色多普勒血流顯像（CDFI）豐富處行脈沖多普勒（PW）檢測(cè)，進(jìn)行多點(diǎn)測(cè)量，取其阻力指數(shù)平均值。將陰道檢查結(jié)果與終妊娠結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。超聲宮內(nèi)、外未見(jiàn)異常者，于3～5 d后再行超聲掃查記錄為統(tǒng)計(jì)依據(jù)。
    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 
    采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)均采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
    2  結(jié)  果
    470例早早孕患者孕齡、血βHCG、子宮內(nèi)膜厚度及阻力指數(shù)測(cè)值對(duì)照情況見(jiàn)表1。3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，成功地保守治療了21例宮外孕，還從臨床初的52例異位妊娠診斷中，篩查出正常妊娠45例，自然流產(chǎn)7例。 表1  3組患者孕齡、血βHCG、子宮內(nèi)膜厚度及血流測(cè)值對(duì)比
    2.1  子宮內(nèi)膜厚度的檢測(cè)結(jié)果 
    由上表可見(jiàn)正常宮內(nèi)孕358例子宮內(nèi)膜厚度為(15.5±1.3)mm,其中305例內(nèi)膜厚徑在15 mm以上，占正常宮內(nèi)孕病例的85%；36例宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)內(nèi)膜厚度為（11.9±1.1） mm；76例異位妊娠子宮內(nèi)膜厚度為（8.3±1.6） mm。兩組患者分別與正常宮內(nèi)孕相比，P<0.01。宮外孕妊娠患者中有65例（65/76）宮外孕妊娠患者內(nèi)膜厚度≤8.5 mm，僅11例（11/76）的宮外孕妊娠患者內(nèi)膜厚度>8.5 mm，但<10.0 mm，兩者相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01)。有89例（89/102）的宮外孕妊娠和宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)內(nèi)膜厚度≤8.5 mm。
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2.2  血βHCG檢測(cè)結(jié)果 
    76例異位妊娠的血βHCG值為(603±98) IU/L，36例宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)的血βHCG值為(653±105) IU/L，分別與正常宮內(nèi)孕相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組正常宮內(nèi)孕358例中有278例（77.6%）雖然開(kāi)始血βHCG<10 001U／L，但子宮內(nèi)膜厚>0.85 cm，3～5 d后再行超聲檢查，均隨訪(fǎng)到了孕囊內(nèi)見(jiàn)原始胎心搏動(dòng)。76例異位妊娠和36例宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)中有102例（91.8%）發(fā)現(xiàn)血βHCG值不成倍增長(zhǎng)，血βHCG<1 000 IU／L，子宮內(nèi)膜厚度<8.5 mm。
    2.3  子宮內(nèi)膜血流阻力指數(shù)探測(cè)結(jié)果 
    358例宮內(nèi)孕和36例早孕流產(chǎn)者中有380例在增厚子宮內(nèi)膜血流顏色鮮艷處或類(lèi)孕囊小暗區(qū)周?chē)郊暗妥柩?，阻力指?shù)為0.46±0.05，擬診宮內(nèi)早早孕。76例宮外孕患者子宮內(nèi)膜內(nèi)均未探及滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流，只有28例患者探及高阻血流，阻力指數(shù)為0.75±0.06，76例宮外孕患者中12例出現(xiàn)宮內(nèi)假孕囊，假孕囊周邊及子宮內(nèi)膜內(nèi)也均未探及滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流，在32例患者增粗的附件周?chē)虬鼔K周邊探及滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流。比較宮內(nèi)孕與宮外孕兩組的血流阻力指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
    3  討  論
    子宮內(nèi)膜厚度受性激素水平升降呈周期性變化，在月經(jīng)期為1～3 mm，增生期為7.8～10.1 mm，分泌期約為12 mm左右［1］。宮內(nèi)孕時(shí)，大量孕激素和絨毛膜促性腺激素的刺激，子宮內(nèi)膜肥厚，常常>15 mm，后期內(nèi)膜酷似“蔥頭樣”改變并向子宮一側(cè)凸出，此部位正是未來(lái)妊娠囊出現(xiàn)所在。宮外孕時(shí)，分泌HCG減少，孕激素較少，厚徑多在4～8 mm，呈“三線(xiàn)征”樣改變 ［2］。本組有89例（89/102）的宮外孕妊娠和宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)內(nèi)膜厚度≤8.5 mm。如果以子宮內(nèi)膜厚≤8.5 mm為篩選異位妊娠價(jià)值時(shí)，異位妊娠發(fā)生的敏感性為85%。我們平時(shí)就將內(nèi)膜厚徑8.5 mm作為正常與不正常妊娠分界線(xiàn)，已得到了臨床醫(yī)生的肯定。本文358例正常宮內(nèi)孕中305例內(nèi)膜厚徑在15 mm以上，有103例1次超聲檢查確診早孕，有182例2次超聲檢查就確診早孕，另有20例3次超聲檢查也確診了。有的雖然宮腔內(nèi)未見(jiàn)典型的妊娠結(jié)構(gòu)但內(nèi)膜呈現(xiàn)“蔥頭樣”改變，我們進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，直到出現(xiàn)典型的妊娠囊，結(jié)合附件區(qū)的情況，為臨床提示宮內(nèi)孕的可能性。超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度簡(jiǎn)單易行、快捷無(wú)損傷。對(duì)于宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)，絨毛發(fā)育障礙，其分泌絨毛膜促性腺激素也少，孕激素分泌量亦少，因而內(nèi)膜增厚相對(duì)不明顯。本文36例宮內(nèi)孕自然流產(chǎn)厚徑在9.8～12.0 mm之間，沒(méi)有1例內(nèi)膜厚徑>15 mm的，進(jìn)一步的觀(guān)察可見(jiàn)腔內(nèi)輪廓不整、變形的孕囊或位置下移靠近宮頸內(nèi)口的孕囊，其周?chē)梢?jiàn)液性回聲，其后診刮都得到了確診。
    早孕期間激素水平測(cè)定在診斷異位妊娠方面更為優(yōu)越。正常宮內(nèi)妊娠時(shí)血液中HCG可檢出的時(shí)間是排卵后8～10 d，每48小時(shí)呈成倍增長(zhǎng) ［3］。宮外孕時(shí)，孕卵著床在缺乏完整蛻膜的宮外孕組織，絨毛發(fā)育不好，造成HCG的低水平。本組異位妊娠組和自然流產(chǎn)組患者血βHCG均較正常宮內(nèi)妊娠組低。Bamhart等［4］研究認(rèn)為薄的宮內(nèi)膜且伴血βHCG<10 001 U/L的患者發(fā)生異位妊娠的幾率大。本組正常宮內(nèi)孕358例有278例（77.6%）開(kāi)始雖血βHCG<10 001 U/L，但子宮內(nèi)膜厚>8.5 mm，3～5 d后再行超聲檢查，均隨訪(fǎng)到了孕囊內(nèi)見(jiàn)原始胎心搏動(dòng)。76例異位妊娠和36例宮內(nèi)早孕自然流產(chǎn)中有102例（91.8%）發(fā)現(xiàn)血βHCG值不成倍增長(zhǎng)，血βHCG<10 001 U/L，子宮內(nèi)膜厚<8.5 mm。因此，我們認(rèn)為如宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊且子宮內(nèi)膜厚度<8.5 mm就應(yīng)結(jié)合血βHCG綜合考慮，如同時(shí)出現(xiàn)血βHCG值不成倍增長(zhǎng)應(yīng)高度懷疑異位妊娠可能，臨床上給予密切隨訪(fǎng)觀(guān)察。宮內(nèi)妊娠當(dāng)胚胎發(fā)育到14 d左右時(shí)，陰道彩色多普勒可檢測(cè)出此血流為高速低阻血流（滋養(yǎng)層周?chē)鳎?，其血流阻力指?shù)<0.5。宮外早早孕時(shí)，由于子宮內(nèi)膜處不存在滋養(yǎng)層周?chē)?，其血流阻力指?shù)>0.5 ［5］。本組中358例宮內(nèi)孕和36例早孕流產(chǎn)者中有380例患者測(cè)得子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)層血流，阻力指數(shù)為0.46±0.05，而擬診宮內(nèi)早早孕。76例宮外孕患者中僅有28例患者內(nèi)膜探及高阻血流，阻力指數(shù)為0.75±0.06。我們認(rèn)為，對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律的育齡婦女來(lái)說(shuō)，當(dāng)有停經(jīng)時(shí)，可以根據(jù)子宮內(nèi)膜處是否存在滋養(yǎng)層周?chē)鱽?lái)幫助判斷是否有宮內(nèi)早早孕。當(dāng)團(tuán)塊內(nèi)血流阻力指數(shù)<0.4時(shí)，特別注意觀(guān)察了子宮肌層血流情況，清宮后也應(yīng)隨訪(fǎng)至下次月經(jīng)正常來(lái)潮，以排除惡性滋養(yǎng)層病變的可能性。
    我們認(rèn)為3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)的意義在于在現(xiàn)有診斷技術(shù)的基礎(chǔ)上，能快速對(duì)異位妊娠和宮內(nèi)早早孕作出診斷。本研究已從21例宮外孕破裂之前做出診斷采取保守治療，大大減少了患者的危險(xiǎn)和痛苦,尤其對(duì)未育的年輕患者為保留輸卵管功能提供了可能性。本組還從臨床初的異位妊娠診斷中，篩查出52例宮內(nèi)妊娠，有效防止了誤診誤治。
【參考文獻(xiàn)】
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