多功能牽引床上復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性脊柱骨折

【摘要】 目的 探討老年骨質(zhì)疏松癥引起新鮮脊柱骨折治療的新方法，改善老年脊柱骨折患者的生活質(zhì)量。方法 自2003年7月～2004年7月，應(yīng)用多功能牽引床下復(fù)位后再行經(jīng)椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）治療因骨質(zhì)疏松癥引起的老年新鮮脊柱骨折患者37例。結(jié)果 37例患者腰痛有不同程度改善，手術(shù)3天后即下床活動(dòng)，術(shù)后復(fù)查X線片32例傷椎形態(tài)有明顯改善，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 因骨質(zhì)疏松引起老年脊柱骨折患者，治療方法特殊，傳統(tǒng)復(fù)位、手術(shù)、石膏外固定禁忌證多，一般治療方法為臥床休息2～3個(gè)月，并發(fā)癥多，采用三維牽引床復(fù)位結(jié)合PVP治療患者多能耐受，可減輕疼痛，早期下床，并發(fā)癥少，多數(shù)能恢復(fù)脊柱生物力學(xué)特性，是治療該類患者的好方法。

　　【關(guān)鍵詞】 多功能牽引床；老年性脊柱骨折

　　我國(guó)有8400萬(wàn)人患有不同程度骨質(zhì)疏松癥，椎體壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，這些患者常產(chǎn)生劇烈的腰背痛，喪失勞動(dòng)能力，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。以往對(duì)于這類老年新鮮脊柱骨折患者的傳統(tǒng)治療方法是需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，腰背部墊枕等方法；目前采用單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）雖能減少疼痛，但因不能恢復(fù)椎體高度，無(wú)法重建脊柱生物力學(xué)特性，增加遠(yuǎn)期腰痛可能性；另有采用球囊經(jīng)皮椎體成形術(shù)效果滿意，但價(jià)格昂貴，滿足不了大眾需要。我院采用多功能牽引床復(fù)位結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松癥引起的老年新鮮脊柱骨折37例，隨訪1年，療效滿意。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 自2003年7月～2004年7月，共治療37例，其中女27例，男10例。年齡55～89歲，平均72歲。無(wú)明顯外傷史12例，平地摔傷21例，車禍傷4例。椎體壓縮1/4有7例，1/3有15例，1/2有13例，超過(guò)2/3有2例。椎體為T8～L5，胸腰段損傷占91%。所有患者均有明顯腰背部疼痛，不能負(fù)重及坐、立，無(wú)雙下肢癱瘓及根性癥狀。

　　1.2 治療方法

　　1.2.1 術(shù)前檢查 入院后3天內(nèi)先行臥床休息，腰部墊薄枕，常規(guī)行心電圖、胸片、椎體CT、血常規(guī)、凝血功能檢查，排除椎管內(nèi)有碎骨塊壓迫神經(jīng)患者，排除心肺功能極差、凝血機(jī)制差的患者，車禍傷患者常規(guī)查B超排除腹腔臟器損傷，有高血壓患者應(yīng)用降壓藥穩(wěn)定血壓。

　　1.2.2 三維牽引床復(fù)位 常規(guī)在第3天開始復(fù)位，遲不超過(guò)7天。患者仰臥于DFQ-400型多功能牽引床上，注意使傷椎正對(duì)牽引床中間調(diào)節(jié)傾角部位，并墊薄枕。胸部與骨盆上牽引帶，保持牽引張力在患者能耐受的大力量，約5min后調(diào)節(jié)三位牽引床傾角，使傾角在15°～20°，保持腰部于前凸姿勢(shì)下大力量牽引，根據(jù)患者耐受情況再持續(xù)30～50min，緩慢放松牽引，保持該位置休息30min后回病房臥床休息，持續(xù)腰部墊枕，每日1次，持續(xù)3天，3天后復(fù)查X線片。

　　1.2.3 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及術(shù)后處理 所有患者在俯臥位下正位透視，顯示病灶椎弓根投影并在皮膚做標(biāo)記，在無(wú)菌條件下局麻后應(yīng)用骨穿刺針對(duì)準(zhǔn)椎弓根投影外上緣向內(nèi)下方向穿刺。估計(jì)達(dá)椎體后緣時(shí)，在側(cè)位透視下，將穿刺針鉆入椎體前1/3處，將非離子碘造影劑3～10ml通過(guò)穿刺針注入椎體內(nèi)，觀察造影劑在椎體內(nèi)彌散情況及靜脈回流情況，證實(shí)椎管內(nèi)和椎間孔內(nèi)均無(wú)造影劑分布。采用骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMP），粉液比為3∶2，加入1ml造影劑，當(dāng)骨水泥處于黏稠階段時(shí)用加壓注射器注入椎體內(nèi)，注意在透視下觀察有無(wú)向椎體外滲漏，待壓力明顯較大或骨水泥已布滿椎體時(shí)停止注射。本組有3例因一側(cè)阻力較大，采用雙側(cè)均注射骨水泥。每個(gè)椎體均注入骨水泥4～10ml,術(shù)后臥床休息1天，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
　2 結(jié)果

　　本組37例，所有患者均在術(shù)后3天內(nèi)腰背部疼痛不同程度減輕，術(shù)后所有病例復(fù)查X線片，部分椎體復(fù)查CT，其中29例患者傷椎高度明顯恢復(fù)，骨水泥布滿椎體，8例患者傷椎高度恢復(fù)欠佳（其中2例為椎體壓縮程度超過(guò)2/3的患者，1例為89歲高齡患者，3例為牽引后誘發(fā)心前區(qū)不適無(wú)法耐受牽引的患者，3例患者對(duì)疼痛耐受極差），術(shù)后1年隨訪，9例經(jīng)常出現(xiàn)腰酸脹痛，與天氣變化有關(guān)，28例基本沒(méi)有經(jīng)常腰背部疼痛的后遺癥，生活質(zhì)量較高，能完成正常的生活起居，身體鍛煉，較術(shù)前椎體高度和臨床癥狀均得到改善。

　　3 討論

　　對(duì)于骨質(zhì)疏松癥引起的老年新鮮脊柱骨折患者的治療，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）以及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）能緩解疼痛，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥［1，2］，國(guó)內(nèi)已有多處報(bào)道。PKP在增強(qiáng)傷椎強(qiáng)度、術(shù)后臨床癥狀改善以及恢復(fù)脊柱生物力學(xué)均優(yōu)于其他方式［3］,但因該手術(shù)材料昂貴，未得到廣泛應(yīng)用；PVP雖在增強(qiáng)傷椎強(qiáng)度及對(duì)于腰背痛止痛效果較好［4，5］，但對(duì)于恢復(fù)傷椎高度以及恢復(fù)脊柱生物力學(xué)特性方面效果不佳，有引起腰椎不穩(wěn)、慢性腰痛的可能。

　　老年患者普遍存在心肺功能欠佳的身體狀況，一般無(wú)法耐受傳統(tǒng)的俯臥位下的兩桌法復(fù)位以及雙踝懸吊法復(fù)位，單純的臥床休息、腰部墊枕難以改善椎體高度。采用多功能牽引床，患者仰臥，呼吸通暢，耐受程度強(qiáng)于俯臥狀態(tài)，牽引力度可隨時(shí)調(diào)節(jié)，逐漸加重，同時(shí)可調(diào)節(jié)牽引床傾角，保證腰椎呈前凸姿勢(shì)，符合脊柱生理特性，也有利于對(duì)楔形壓縮性骨折的復(fù)位。通過(guò)牽引，椎體高度部分或明顯恢復(fù)，可保證注入更多的骨水泥到達(dá)椎體，使椎體穩(wěn)定性更強(qiáng)。應(yīng)注意在患者牽引時(shí)盡量保持較大的張力，傷椎對(duì)準(zhǔn)牽引床傾角處，維持牽引好1h以上，因開始牽引時(shí)患者反射性肌肉韌帶緊張對(duì)抗?fàn)恳?，牽引后必須臥床休息，腰部墊枕。

　　采用多功能牽引床復(fù)位也有一定局限，比如受到不同患者對(duì)疼痛耐受力差異的影響，有少數(shù)患者對(duì)疼痛耐受力極差，應(yīng)用止痛劑也不能配合治療，故效果欠佳。另外有肋骨骨折、肺氣腫等嚴(yán)重肺部疾患的患者，行胸帶牽引固定時(shí)感呼吸困難，則不宜選擇此方法。

　　行PVP治療時(shí)應(yīng)注意［6］：（1）有神經(jīng)壓迫癥狀者禁忌使用PVP；（2）灌注劑嚴(yán)格按照2∶1調(diào)制，過(guò)稀易滲漏；（3）良好監(jiān)測(cè)設(shè)備下緩慢注射，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，立即結(jié)束灌注。

　　【參考文獻(xiàn)】

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　　2 王海蛟,王齊超.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折所致腰背疼痛.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,13（6）：361-363.

　　3 鄒德威,馬松華,邵永霖,等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折.中華骨科雜志,2003,5（5）：257-261.

　　4 Deramond H,Depriester C,Calibert P,et al.Percutaneouvertebroplasty with polymethylethacrylate:techniques,indication and results. Radiol Clin North Am,1998,36:533-546.

　　5 Cotton A,Bontry N,Corter B,et al.Percutaneou vertebroplasty:state of the art. Radiographics,1998,18:311-320.

　　6 胡偉,宋潔福,常得國(guó).經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用及近期療效.實(shí)用骨科雜志,2003，9(5):387-389.