膽囊三角的應(yīng)用解剖學(xué)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

【摘要】 ［目的］探討膽囊三角區(qū)的血管、膽管及肝管解剖關(guān)系，為腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù).［方法］給26具防腐成年尸體標(biāo)本行膽囊三角區(qū)顯微解剖，觀測膽管及血管的走行分布特點(diǎn)及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系.［結(jié)果］ 膽囊管的長度為（31.12±1.16）mm,直徑為（3.12±0.26）mm；左右肝管匯合點(diǎn)距肝表面長度為（12.26±1.18）mm，左肝管長度為（16.26±1.42）mm，右肝管長度為（8.86±0.72）mm，少數(shù)標(biāo)本的肝總管于肝內(nèi)匯合.單支型膽囊動(dòng)脈可走行于肝總管的前方或肝總管的后方；雙支型和多支型膽囊動(dòng)脈可同時(shí)走行于肝總管的前方或肝總管的后方，也可分別走行于肝總管的前方或后方.膽囊動(dòng)脈直徑為（1.68±0.40）mm，肝右動(dòng)脈直徑為（3.20±1.50）mm.部分標(biāo)本膽囊三角內(nèi)可見1，2個(gè)膽囊淋巴結(jié)，直徑為（3.32±0.26）mm.［結(jié)論］膽囊動(dòng)脈在其起始、分支及走行等方面存在變異；膽囊管長短不一，形態(tài)多樣，管徑變化較大，存在較多的變異.行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管的關(guān)系及解剖學(xué)特征，以防止對(duì)膽囊三角區(qū)組織結(jié)構(gòu)的破壞.

【關(guān)鍵詞】 膽囊三角 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 尸體解剖

ABSTRACT:ob[x]jectIVETo investigate the microstructure of the Calot’s triangle sector, and analyze its important construction with quantization and provide its anatomic basis for the laparoscopic cholecystectomy.METHODSThe microdissection for the Calot’s triangle sector was perfromed in 26 of antiseptic cadaveric specimens to be observed the distribution of cystic ducts and blood vesseles as well as its relations with the adjacent structures.RESULTSThe length and diameter of ductus cysticus was (31.12±1.16)mm, and (3.12±0.26)mm, repectively. The length of vertical line segment from confluence of the left and right hepatic duct to surface of the liver was (12.26±1.18)mm, of the left hepatic duct was (16.26±1.42)mm, and of the right hepatic duct was (8.86±0.72)mm. Few confluence of the left and right hepatic duct was inner of the liver. The cystic artery’s origin may come from the proper hepatic artery, the right hepatic artery, the left hepatic artery or the gastroduodenal artery. The right hepatic arteria can pass through the Calot’s triangle and can also pass through the front or the back of the common hepatic duct. The diameters of cystic artery and right branch of proper hepatic artery were (1.68±0.40)mm and (3.20±1.50）mm, respectively. There were 1 or 2 of cystic lymph node in the Calot’s triangle, and the diameter of that was (3.32±0.26）mm.CONCLUSIONThe terminus a quo，branch and courser of cystic artery have variations, and the ductus cysticus have different lengths, caliberes and diverse patterns. Therefore, at the laparoscopic cholecystectomy, it should be careful identification of the relations and anatomical characteristics between the ductus cysticus, common hepatic duct and bile duct in order to prevent the damages of tissue structures in the Calot’s triangle sector.

Key words:calot’s triangle;cholecystectomy, laparossopic;autopsy

使用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)作為外科學(xué)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于傳統(tǒng)的開腹術(shù)，尤其是膽囊三角區(qū)的并發(fā)癥多見.因此本研究探討了膽囊三角區(qū)的解剖學(xué)特征，旨在為用腹腔鏡行膽囊切手術(shù)提供形態(tài)學(xué)依據(jù).

1 材料和方法

1.1 材料 選取經(jīng)常規(guī)防腐處理的成年尸體標(biāo)本26具，其中男性的為18具，女性為8具；所有標(biāo)本腹部均無外傷，皮膚完整無缺損，排除腹腔內(nèi)病變；動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)均灌注混有紅色染料的乳膠.

1.2 方法 尸體呈仰臥位，常規(guī)開腹暴露肝臟，將肝臟向上翻起，從肝的膽囊窩中將膽囊稍加分離，分別觀察膽囊底、體、頸的位置及形態(tài)、膽囊三角區(qū)的構(gòu)成及毗鄰，再沿膽總管起始部向肝門方向解剖肝總管及左、右肝管，使其充分暴露.在膽囊三角區(qū)內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈，沿其逆行追蹤解剖出肝右、左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈.觀察膽囊動(dòng)脈，并對(duì)其起始部位、分支數(shù)目、走行、血管直徑及與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系進(jìn)行解剖學(xué)觀察和測量，即對(duì)膽囊管、肝總管的匯合方式、位置分型及分布規(guī)律進(jìn)行解剖學(xué)觀察及測量，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行拍照.測量數(shù)據(jù)時(shí)取3次測量的平均值.

2 結(jié)果

膽囊管的長度為（31.12±1.16）mm，直徑為（3.12±0.26）mm;形狀呈直線型及彎曲型，其中直線型為12例（46％），彎曲型為14例（54％）.左右肝管出肝后匯合為肝總管的匯合點(diǎn)距肝表面距離為（12.26±1.18）mm，左肝管長度為（16.26±1.42）mm，右肝管長度為（8.86±0.72）mm.左右肝管匯合成肝總管的類型有成角型、平行型和螺旋型，其中成角型為18例（69％），平行型為6例（23％），螺旋型為2例（8％）.膽道變異發(fā)生率較高，膽囊管匯入肝總管的類型如下：正常型，膽囊管與肝總管匯合的構(gòu)成角為42°者，為18例(69%)；平行型，膽囊管與肝總管在鞘內(nèi)平行下降一段距離（平均為10mm）再行會(huì)合，為5例(19％)；騎乘型，膽囊管直接匯合于肝總管前壁或后壁，為2例(8％)；螺旋型，膽囊管繞過肝總管前壁或后壁匯合于肝總管左側(cè)，為1例(4％);見圖1.實(shí)驗(yàn)中還觀察到，膽囊動(dòng)脈的起源及走行比較復(fù)雜，起源有肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，其中20例起自肝右動(dòng)脈，4例起自肝固有動(dòng)脈，各1例起自肝左動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈；膽囊動(dòng)脈起始于膽囊三角內(nèi)者為20例(77％)，起自膽囊三角外者為6例(23％).膽囊動(dòng)脈走行與肝總管的關(guān)系：單支型膽囊動(dòng)脈可走行于肝總管的前方或肝總管的后方，雙支型和多支型膽囊動(dòng)脈可同時(shí)走行于肝總管的前方或肝總管的后方,也可分別走行于肝總管的前方或后方.本組17例單支型膽囊動(dòng)脈標(biāo)本中走行于肝總管前方為8例，走行于肝總管后方為9例;9例雙支及多支型膽囊動(dòng)脈標(biāo)本中分支同時(shí)走行于肝總管前方者為3例，分支同時(shí)走行于肝總管后方者為2例，分別走行于肝總管前方和后方者為4例;膽囊動(dòng)脈直徑為（1.68±0.40）mm；肝右動(dòng)脈直徑為（3.20±1.50）mm.本組標(biāo)本中20例的肝右動(dòng)脈走行于膽囊三角中，其中16例肝右動(dòng)脈于肝總管后方進(jìn)入膽囊三角，4例肝右動(dòng)脈于肝總管前方進(jìn)入膽囊三角(圖2).23例標(biāo)本中可見膽囊淋巴結(jié)，與膽囊管平行排列，數(shù)目為1，2個(gè)，直徑為（3.32±0.26）mm.

3 討論

在使用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)中分離顯露膽囊三角時(shí)需抓持膽囊壺腹上部，使膽囊壺腹膨隆，標(biāo)志更為明顯，然后將其向右側(cè)牽拉，展開膽囊三角，觀察解剖標(biāo)志，了解肝總管及膽總管情況.解剖膽囊三角，確認(rèn)膽囊壺腹、膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動(dòng)脈，正確地處理好膽囊管和膽囊動(dòng)脈的關(guān)系，是預(yù)防LC→腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵.膽囊三角區(qū)的解剖關(guān)系往往因生理及病理因素而出現(xiàn)異常情況,如慢性炎癥、膽囊萎縮、結(jié)石嵌頓、膽囊三角區(qū)組織增厚、結(jié)締組織粘連及脂肪堆積等原因均可使膽囊三角變形，失去正常的解剖形態(tài)，給手術(shù)操作帶來較大的困難［1］.由于腹腔鏡有獨(dú)特的觀察視角，易因膽囊三角區(qū)自身的病理及生理的遮擋，造成視野混淆,可視面積減少，造成肝總管及膽囊管的損傷［2］.Hugh等［3］報(bào)道,雙支膽囊動(dòng)脈的幾率為15％～25％,而楊在山［4］報(bào)道雙支膽囊動(dòng)脈者占14％.高俊等［5］對(duì)870例標(biāo)本進(jìn)行膽囊動(dòng)脈形態(tài)學(xué)研究結(jié)果顯示,雙支型者為236例（27％）.研究觀察到膽囊動(dòng)脈的支數(shù)亦分為單支型、雙支型及多支型，其中多支型膽囊動(dòng)脈直徑較小.據(jù)報(bào)道,膽囊動(dòng)脈及其分支損傷是LC中出血的常見誘因.單支型膽囊動(dòng)脈大多走行于膽囊三角區(qū)內(nèi)，容易被找到和處理；雙支型和多支型膽囊動(dòng)脈多存在分支現(xiàn)象，可走行于膽囊三角區(qū)內(nèi)或膽囊三角區(qū)外，故給此類患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)不僅要處理膽囊三角區(qū)內(nèi)的膽囊動(dòng)脈，還應(yīng)對(duì)膽囊三角區(qū)外的膽囊動(dòng)脈分支進(jìn)行尋找辨別.膽囊動(dòng)脈在膽囊三角區(qū)內(nèi)可分為前后支，易將前支誤認(rèn)為膽囊動(dòng)脈的主干，對(duì)后支不予處理；多支型膽囊動(dòng)脈間往往有一定的距離，故應(yīng)在膽囊三角處先行阻斷1支，仔細(xì)解剖，妥善地處理另外的分支.多支型膽囊動(dòng)脈多較細(xì)小，故在手術(shù)中在膽囊三角區(qū)內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)細(xì)小的膽囊動(dòng)脈應(yīng)考慮可能存在2支或其以上的膽囊動(dòng)脈.膽囊管變異較多見，有長有短，形態(tài)多樣，管徑變化較大.據(jù)報(bào)道,膽囊管長度約為20～30mm,直徑為30mm,呈直線型或彎曲型，后者又包括波浪型、弓型及折疊型，彎曲型占60％［6,7］.在腹腔鏡下分離膽囊管應(yīng)于膽囊管與膽囊頸交界處開始，完全分解交界處銳角，逐步向膽總管處解剖，盡可能看到膽囊管匯入肝總管處，仔細(xì)辨認(rèn)三管關(guān)系.總之,膽囊動(dòng)脈在其起始、分支及走行等方面存在變異；膽囊管長短不一，形態(tài)多樣，管徑變化較大，存在較多的變異.行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管及膽總管的解剖關(guān)系，以防止對(duì)膽囊三角區(qū)組織結(jié)構(gòu)的破壞.

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