作者：王秀榮 作者單位：066105 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院
【關(guān)鍵詞】 血液透析；肝素；血小板低下；護(hù)理
尿毒癥血液透析患者應(yīng)用肝素抗凝，是臨床經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的一種治療方法。但應(yīng)用肝素能誘導(dǎo)血小板減少，致凝血功能障礙，存在高危出血情況。我院2006年6月～2009年6月共收治尿毒癥血液透析患者561例，均應(yīng)用肝素抗凝，其中致1例血小板低下，臨床應(yīng)用甲潑尼龍沖擊療法療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。
1 病例介紹
患者，女，2009年5月21日因惡心、嘔吐4年，血肌酐高、伴牙齦出血1周入院?；颊咴?006年在我院門診行血液透析治療，均采用肝素抗凝，近1周出現(xiàn)牙齦出血、四肢偶有皮膚出血點(diǎn)。入院查體：T 36.7℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 16.1/7.7 kPa；慢性病面容，貧血貌，左臀部可見約4 cm×5 cm的皮膚瘀斑，雙下肢皮膚散在皮膚出血點(diǎn)，雙下肢輕度水腫?；?yàn)血常規(guī)：PLT 35×109/L，Hb 77 g/L，WBC 2.70×109/L，RBC 2.25×1012/L；血Scr 860 μmol/L，BUN 18.8 mmol/L。骨髓穿刺病理診斷：骨髓造血組織增生減低。入院后給予甲潑尼龍沖擊并繼以口服醋酸潑尼松治療，同時(shí)采用無肝素血液透析、糾正貧血、預(yù)防感染等處理，定期監(jiān)測血小板。患者經(jīng)治療后牙齦出血停止，血小板恢復(fù)正常。共住院34 d，出院時(shí)四肢皮膚出血點(diǎn)及左臀部皮膚瘀斑消失，復(fù)查PLT 96×109/L。
2 護(hù)理
2.1 一般護(hù)理
①觀察有無出血情況，主要觀察病人皮膚、口腔黏膜及牙齦有無新的出血點(diǎn)，護(hù)士在為病人進(jìn)行操作時(shí)，如輸液、打針、采血時(shí)動作要輕柔，針眼壓迫時(shí)間延長。避免碰撞引起不必要的出血，提高自我保護(hù)意識。②預(yù)防感染：長期血液透析會導(dǎo)致大量蛋白丟失，致低蛋白血癥，抵抗力低下；護(hù)理上要勤換衣被、勤剪指甲、限制探視、給予保護(hù)性隔離，病室行紫外線照射1次/d，3%的洗消靈拖地2次/d。③飲食護(hù)理：對于一個正常規(guī)律血液透析的病人，原則上不嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的入量，可以選用優(yōu)質(zhì)蛋白(如雞蛋、牛奶、瘦肉等),一般不超過20 g/d，但透析者還應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.5 g/(kg·d)，增加抵抗力，且有助于血小板的升高。
2.2 加強(qiáng)生命體征的觀察以及實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的監(jiān)測
長期治療的患者應(yīng)定期作常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如：尿常規(guī)、血常規(guī)、血生化、胸部X線檢查。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咽痛等感染癥狀和體征。
2.3 免疫抑制劑治療的護(hù)理[1]
應(yīng)用甲潑尼龍500 mg加入5%葡萄糖500 mL注射液中靜滴，1次/d，連續(xù)沖擊3 d，并繼以口服醋酸潑尼松片40 mg/d；后每間隔2周連續(xù)沖擊3 d，共3療程。注意輸液速度不宜過快，以減少胃腸道反應(yīng)(如惡心、嘔吐、消化道出血、胰腺炎、腸穿孔等)；同時(shí)要注意有無水鈉潴留、高血壓等。密切觀察患者的體位、血壓和體重、尿量變化、大便顏色及次數(shù)，預(yù)防感染及電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持皮膚清潔。甲潑尼龍可經(jīng)透析排除，為提高療效，故避免在透析過程中及透析前應(yīng)用甲潑尼龍。
2.4 動-靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理
密切觀察內(nèi)瘺血管處有無出血、腫脹及滲血等，觀察內(nèi)瘺血管雜音的音調(diào)，由于凝血功能障礙，導(dǎo)致靜脈回流障礙，致血栓形成。在用藥方面停用重組人紅細(xì)胞生成素及蔗糖鐵等易致血液黏稠的藥物。指導(dǎo)患者抬高患肢45°以上，創(chuàng)口不宜包扎過緊，睡覺以健側(cè)臥位。
2.5 心理護(hù)理
病人擔(dān)負(fù)著雙重壓力：一方面是血小板低下，對是否能繼續(xù)進(jìn)行血液透析產(chǎn)生懷疑，對此產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，這種情緒對病情影響較大；另一方面是在血液透析時(shí)，停用肝素的同時(shí)必須承受新藥治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從而產(chǎn)生矛盾心理。針對上述情況，可以向患者講解一些新藥的益處及成功的病例，增加病人治療的信心，消除恐懼感，取得配合，保證病人進(jìn)入良好的治療狀態(tài)。
3 討論
血液透析應(yīng)用肝素能誘導(dǎo)血小板低下，致凝血功能障礙，而臨床應(yīng)用甲潑尼龍沖擊療法效果顯著。在用藥過程中應(yīng)停用肝素及抗凝藥物，密切觀察病情，監(jiān)測血小板變化，預(yù)防感染及出血，加強(qiáng)免抑抑制劑及心理護(hù)理至關(guān)重要。
【參考文獻(xiàn)】
[1] 呂桂蘭，趙閩，沈廣玲.腎臟病護(hù)理現(xiàn)狀及發(fā)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20(6)：45-46.
