心臟支架放得太多了亂放是大的過(guò)度醫(yī)療

冠造是心臟病患者安放心臟支架前的一項(xiàng)必要檢查，比它被濫用后果更嚴(yán)重的是，濫放心臟支架成了國(guó)際醫(yī)學(xué)界的普遍問(wèn)題。在美國(guó)，有統(tǒng)計(jì)顯示，近半數(shù)不該放支架的人被放了支架。胡大一認(rèn)為，中國(guó)也存在同樣的問(wèn)題：相當(dāng)一部分放支架的患者被“過(guò)度醫(yī)療”了。 - 美迪小編

　　3月10日，國(guó)際上權(quán)威的臨床醫(yī)學(xué)雜志之一———美國(guó)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了一項(xiàng)新研究，指出在接受冠脈造影（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠造）檢查的美國(guó)人中，有1/5是“非必須”的；事實(shí)也證明，這些人中，確實(shí)有近2/3“未發(fā)現(xiàn)明顯異常”。這是全球關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的一項(xiàng)新數(shù)據(jù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)胡大一教授就此對(duì)《生命時(shí)報(bào)》記者指出：“在我國(guó)也是如此，半數(shù)以上的冠造檢查結(jié)果都是正常的。我不敢說(shuō)這些檢查都沒(méi)必要，但如此高的陰性結(jié)果提示，醫(yī)生在考慮患者是否要做冠造時(shí)，應(yīng)該更謹(jǐn)慎些，因?yàn)檫@項(xiàng)檢查不僅給患者帶來(lái)巨大花費(fèi)，還有手術(shù)隱含的各種風(fēng)險(xiǎn)。”

　　冠造是心臟病患者安放心臟支架前的一項(xiàng)必要檢查，比它被濫用后果更嚴(yán)重的是，濫放心臟支架成了國(guó)際醫(yī)學(xué)界的普遍問(wèn)題。在美國(guó)，有統(tǒng)計(jì)顯示，近半數(shù)不該放支架的人被放了支架。胡大一認(rèn)為，中國(guó)也存在同樣的問(wèn)題：相當(dāng)一部分放支架的患者被“過(guò)度醫(yī)療”了。

盲目放支架一度愈演愈烈

　　上世紀(jì)80年代，是心臟介入技術(shù)剛剛在西方誕生的時(shí)候，也是胡大一在國(guó)內(nèi)奔走呼吁，將它四處推廣的時(shí)候。至今在國(guó)內(nèi)網(wǎng)站上，還能看到很多患者說(shuō)，國(guó)內(nèi)做心臟支架手術(shù)的醫(yī)生中，胡大一是厲害的人之一。但是，如今的他，已經(jīng)放下手術(shù)刀很久了。“這本來(lái)是一項(xiàng)很好的技術(shù)，可以替代一大部分心臟搭橋，能明顯減少患者創(chuàng)傷。”胡大一說(shuō)，但隨著不少醫(yī)生對(duì)這一技術(shù)的盲目迷信、崇拜，過(guò)度放支架的現(xiàn)象一度愈演愈烈。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年，中國(guó)接受冠心病介入治療的患者有18萬(wàn)多人。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、工程院院士俞夢(mèng)孫在接受媒體采訪時(shí)曾指出，其實(shí)，很多冠心病患者可以通過(guò)改變生活方式和行為嗜好來(lái)緩解病情，效果非常顯著，如無(wú)意外，根本不需要在心臟內(nèi)安放支架。胡大一也給記者舉例：他的老師是一位的心臟科醫(yī)生，70歲時(shí)出現(xiàn)心絞痛，他沒(méi)去做冠造、放支架，而是在保持健康生活方式的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持口服他汀和冠心病藥物，現(xiàn)在已經(jīng)87歲高齡，仍可以輕松爬上二樓。

　　即使需要做手術(shù)，心臟搭橋手術(shù)已有半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展史，技術(shù)非常成熟，但卻因?yàn)閯?chuàng)傷大、復(fù)雜、成功率低等原因而不被一些醫(yī)生所選擇。“有些醫(yī)生告訴患者，冠心病可以搭橋，也可以介入，搭橋要開(kāi)胸，介入不開(kāi)胸，我認(rèn)為這種引導(dǎo)是非常荒謬的。”胡大一曾這樣說(shuō)過(guò)。他告訴記者，國(guó)際上，支架和搭橋手術(shù)的比例是7:1到8:1，但在中國(guó)，這個(gè)比例高達(dá)12:1。

　　胡大一認(rèn)為，大量不需要介入治療或不能從介入治療中獲益的患者正在被置入支架。而衛(wèi)生部心血管疾病(冠心病介入)醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇也曾指出，在放心臟支架上，甚至出現(xiàn)醫(yī)院之間“單純攀比手術(shù)數(shù)量”的現(xiàn)象，“一個(gè)醫(yī)院能不能通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審，做了多少例介入手術(shù)是一個(gè)標(biāo)志性指標(biāo)，像GDP一樣。”北京天壇醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者，他聽(tīng)說(shuō)有些醫(yī)生到基層醫(yī)院去做手術(shù)，如果不放支架，就不給報(bào)銷(xiāo)回來(lái)的路費(fèi)。

亂放是大的過(guò)度醫(yī)療

　　“有些過(guò)度醫(yī)療是一次性的，但放進(jìn)不該放的支架，卻是終身性的、嚴(yán)重的過(guò)度醫(yī)療之一，它給患者帶來(lái)的精神壓力、藥物副作用、進(jìn)行其他手術(shù)時(shí)的不便，不會(huì)隨時(shí)間而消失。”胡大一說(shuō)。比如一部分患者放入支架后，會(huì)覺(jué)得心臟局部不舒服，1年后才能適應(yīng)；我國(guó)目前用的心臟支架幾乎全部是藥物支架，與裸支架相比，不僅價(jià)格更高，安放后更要吃一年的氯吡格雷、終身服用阿司匹林對(duì)抗血栓，這兩種藥物會(huì)刺激胃腸道，還會(huì)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)。他自己就遇到過(guò)一些“回爐”患者，他們有些并不符合介入治療的適應(yīng)癥，卻被置入一個(gè)甚至多個(gè)支架，由于術(shù)后未按時(shí)服藥，出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致更嚴(yán)重的心肌梗死。

　　至于為什么出現(xiàn)心臟支架的濫用，有專(zhuān)家分析，不可否認(rèn)的一點(diǎn)，是一些醫(yī)院把它當(dāng)作了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)、搖錢(qián)樹(shù)，醫(yī)生也非常重視支架帶來(lái)的利益。胡大一認(rèn)為，“這種情況是少數(shù)，但絕不是個(gè)別”。一枚小小的支架，直徑2—4毫米，重量不足萬(wàn)分之一克，國(guó)產(chǎn)的就需1—2萬(wàn)元，進(jìn)口的價(jià)格更要翻倍，其背后的利益可見(jiàn)一斑。另一個(gè)原因，是醫(yī)生過(guò)度迷戀技術(shù)。胡大一說(shuō)：“醫(yī)學(xué)離人文和服務(wù)對(duì)象漸行漸遠(yuǎn)，學(xué)科越分越細(xì)，醫(yī)學(xué)生很快就進(jìn)入一個(gè)具體的操作領(lǐng)域，忽視了對(duì)患者病情的全面分析。”

　　“我們不能讓患者花了錢(qián)，買(mǎi)到的只是精神上的痛苦和身體上的損失。”胡大一指出，作為一個(gè)全球性問(wèn)題，過(guò)度醫(yī)療表面上傷害的是患者，實(shí)際上大的受害者卻是醫(yī)生，因?yàn)樗麑⑹セ颊?、社?huì)對(duì)他的信任。

放了也不是一勞永逸

　　在新加坡，醫(yī)保部門(mén)規(guī)定，需要放支架的病人，每人多只能報(bào)銷(xiāo)3個(gè)，如果超過(guò)，一來(lái)醫(yī)保部門(mén)不給報(bào)銷(xiāo)，二來(lái)醫(yī)生還要向?qū)ｉT(mén)的委員會(huì)陳述放入過(guò)多支架的理由。胡大一認(rèn)為，我國(guó)也需要制訂類(lèi)似的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)支架進(jìn)行規(guī)范。

　　“造成過(guò)度安放支架，不只是醫(yī)生的原因，也有來(lái)自患者一方的原因。”衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究實(shí)驗(yàn)室學(xué)術(shù)帶頭人、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科頊志敏教授對(duì)記者說(shuō)，很多患者認(rèn)為吃藥、打針太麻煩，放支架可以一勞永逸，并且能去根，常常自己要求放支架，如果醫(yī)生不同意，還會(huì)跟醫(yī)生吵架。“其實(shí)，就算放了支架，也不是一勞永逸。”胡大一指出，很多人術(shù)后繼續(xù)抽煙、不按時(shí)吃藥，導(dǎo)致病情很快復(fù)發(fā)，或者出現(xiàn)新的病變。

　　“與支架過(guò)度使用并存的一個(gè)現(xiàn)象是，該放支架的患者并沒(méi)有得到及時(shí)救治。”中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院十二病區(qū)主任周玉杰教授告訴記者。比如急性心?；颊撸菓?yīng)該急診做支架手術(shù)的，但很多患者及家屬?zèng)]有這個(gè)意識(shí)，醫(yī)院也沒(méi)有切實(shí)保證心梗搶救的綠色通道常年開(kāi)放，導(dǎo)致病情被耽誤，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)時(shí)機(jī)。

　　目前，新醫(yī)改正在積極推進(jìn)與新加坡相似的臨床路徑和單病種收費(fèi)制度，有望更好地控制過(guò)度醫(yī)療。“我們要記住希波克拉底的忠告，永遠(yuǎn)‘不要在病人身上做得過(guò)多！’”胡大一說(shuō)。