電子病歷建立使用有基本規(guī)范

衛(wèi)生部日前發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，對(duì)醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理進(jìn)行規(guī)定。

據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司相關(guān)人員介紹，電子病歷與打印病歷不同。前者是指醫(yī)務(wù)人員使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔不屬于電子病歷。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》于3月1日起實(shí)施后，電子病歷作為一種新的病歷記錄形式，已經(jīng)引起人們的關(guān)注。有網(wǎng)友質(zhì)疑電子病歷的安全性。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，應(yīng)當(dāng)如何防止電子病歷遭受不合理修改，使患方的權(quán)益得到切實(shí)保證？對(duì)此，新公布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行了針對(duì)性的規(guī)定。根據(jù)《規(guī)范》，電子病歷系統(tǒng)要為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，并對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)，操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)顯示醫(yī)務(wù)人員的電子簽名。

《規(guī)范》提出，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限，具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。

門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄，接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。

住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。

電子病歷上記載的病程信息關(guān)乎法律效應(yīng)，如何保證其安全？《規(guī)范》明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系（如災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)），能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

此外，醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)定相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。根據(jù)規(guī)定，除醫(yī)院人員外，患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)調(diào)閱、復(fù)制電子病歷，申請(qǐng)時(shí)需留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。

《規(guī)范》還指出，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷，并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。