微波消融:肝癌非手術(shù)治療的有力武器

     微波消融對(duì)比射頻消融,優(yōu)勢(shì)在哪里? 
    ◆ 微波消融術(shù)(MWA)是主動(dòng)性消融,而射頻消融技術(shù)為被動(dòng)性消融。在活體內(nèi),微波的傳導(dǎo)不需要依賴(lài)組織的導(dǎo)電性,受組織炭化及脫水的影響小,因此MWA的消融范圍更大,且腫瘤內(nèi)的溫度足夠高,消融時(shí)間更短,腫瘤滅活更完全。
    ◆ 與射頻消融相比,MWA受血流灌注引起的冷卻效應(yīng)的影響較小,對(duì)于靠近血管的腫瘤靶區(qū),也能做到均勻滅活。
    ◆ 多個(gè)微波能量源可同時(shí)應(yīng)用,不會(huì)出現(xiàn)射頻消融過(guò)程中的相互干擾現(xiàn)象,因而能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到更大的消融范圍。
     
    哪些肝癌患者適合微波消融治療?
    ◆ 單發(fā)病灶≤5 cm;
    ◆ 3個(gè)以下的多發(fā)病灶,大病灶直徑≤4 cm;
    ◆ 無(wú)門(mén)靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移。
    在治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查,對(duì)其肝癌進(jìn)行準(zhǔn)確定位和分期,并排除腫瘤栓塞和轉(zhuǎn)移的可能。此外,還應(yīng)注意在術(shù)前將患者的凝血功能調(diào)整到能夠耐受MWA的水平。
     
    微波消融途徑:經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡還是開(kāi)腹? 
    MWA的經(jīng)皮操作途徑值得,因其具有創(chuàng)傷小、價(jià)格相對(duì)便宜等優(yōu)勢(shì),而且在門(mén)診就可進(jìn)行。對(duì)于復(fù)發(fā)腫瘤,也能進(jìn)行重復(fù)治療。 
    經(jīng)腹腔鏡或胸腔鏡途徑可用于那些定位困難的肝癌患者,但好能與影像技術(shù)相結(jié)合,否則只能用于消融表淺腫瘤。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行性切除的肝癌,可以在開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程中實(shí)施MWA,以使局部腫瘤產(chǎn)生凝固性壞死,而達(dá)到姑息治療之目的。
     
    我們的經(jīng)驗(yàn):術(shù)中精確評(píng)估,術(shù)后嚴(yán)密隨訪
    微波天線的置入需要在影像系統(tǒng)的引導(dǎo)下進(jìn)行,超聲因其靈活方便且可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)而常被采用。CT 和磁共振成像(MRI)可用于引導(dǎo)治療那些超聲顯示不清的肝癌患者。老式天線須先置入引導(dǎo)針,退出針芯后再將天線置入,后將引導(dǎo)針鞘退出,使天線有效暴露。而新的天線則不需引導(dǎo)針即可直接穿刺。
    為了將整個(gè)腫瘤滅活,常須進(jìn)行多次重疊消融。在消融的過(guò)程中,可通過(guò)擴(kuò)大的高回聲對(duì)消融的體積進(jìn)行粗略的判斷。為了精確評(píng)估治療效果,我們會(huì)常將1~3個(gè)測(cè)溫針?lè)稚⒎胖迷诰嗄[瘤周邊約0.5 cm的位置上,以便進(jìn)行實(shí)時(shí)溫度監(jiān)測(cè)。如在治療末期,測(cè)量溫度沒(méi)有達(dá)到60 ℃或在整個(gè)治療過(guò)程中溫度未能在>54 ℃水平上維持3分鐘,則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。
    此外,我們還習(xí)慣在實(shí)施微波消融10~15分鐘后利用超聲造影對(duì)治療效果進(jìn)行直接評(píng)價(jià),如發(fā)現(xiàn)殘留癌,就會(huì)采取進(jìn)一步的消融治療。
    我們通常會(huì)在MWA術(shù)后第1和第3個(gè)月采用超聲造影結(jié)合增強(qiáng)CT或MRI進(jìn)行復(fù)查,以后每隔半年復(fù)查一次。當(dāng)超聲造影、CT或MRI檢查提示病變沒(méi)有強(qiáng)化時(shí),才認(rèn)為腫瘤滅活完全。對(duì)于可疑病例,可用超聲引導(dǎo)下穿刺活檢來(lái)確診。
    血中甲胎蛋白(AFP)水平的升高可提示腫瘤的復(fù)發(fā),我們通常在MWA操作后1個(gè)月進(jìn)行AFP檢測(cè),以后每隔3個(gè)月檢查一次。如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤,只要其符合MWA的治療適應(yīng)證,就應(yīng)盡快予以治療。
     
    MWA是一種局部的熱消融技術(shù),它通常利用頻率≥900 MHz 的電磁波造成腫瘤組織壞死。近年來(lái),MWA在肝細(xì)胞癌的非手術(shù)治療中異軍突起,得到了很大的發(fā)展。下面,我們將為讀者作一簡(jiǎn)要介紹,并將臨床中的一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)與讀者分享。
        
    A:肝腫瘤微波消融治療前CT平掃。B:肝腫瘤微波治療前CT增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化明顯。C:肝腫瘤微波消融治療后CT平掃,消融區(qū)完全覆蓋腫瘤。D:肝腫瘤微波消融治療后CT增強(qiáng)掃描消融區(qū)無(wú)血流灌注,腫瘤完全壞死。
     
    以往研究顯示:微波消融臨床效果顯著
    有關(guān)經(jīng)皮MWA的早報(bào)告來(lái)自日本學(xué)者關(guān)(Seki)等,他們對(duì)18例< 2 cm的單發(fā)肝癌進(jìn)行消融,術(shù)后CT復(fù)查顯示,所有患者的腫瘤均完全壞死。隨后,穆拉卡米等報(bào)告了在9例>3 cm的肝癌患者中實(shí)施MWA的經(jīng)驗(yàn),治療后CT掃描顯示,所有腫瘤完全壞死,但有4例患者在6個(gè)月內(nèi)原位復(fù)發(fā)。
    近些年,我們采用UMC-I型微波消融儀對(duì)288例肝癌患者的477個(gè)腫瘤進(jìn)行治療,同樣取得了良好的效果?；颊?~5年的累積生存率分別達(dá)93%、82%、72%、63%和51%,其中腫瘤直徑< 4 cm、肝硬化Child A分級(jí)患者長(zhǎng)期生存率較高,腫瘤局部復(fù)發(fā)僅占8%。
    匡銘等利用水冷式微波儀對(duì)90例不宜手術(shù)切除的肝癌患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,直徑為≤3 cm、3.1~5.0 cm、5.1~8.0 cm腫瘤的完全消融率分別為94%、 91%和92%,僅有7例腫瘤局部復(fù)發(fā)。
    日本學(xué)者山中等的研究納入27例患者,其中23例接受肝切除術(shù),8例接受腹腔鏡下MWA,19例接受術(shù)中MWA。結(jié)果證實(shí),接受MWA的患者達(dá)到了與肝部分切除術(shù)患者相似的長(zhǎng)期生存率,且并發(fā)癥較少。
    日本阿部等對(duì)43例肝癌患者實(shí)施了腹腔鏡下MWA,其中直徑≤ 4 cm的腫瘤完全滅活率為93%,>4 cm的腫瘤完全滅活率為38.5%。研究者認(rèn)為,腹腔鏡下MWA適合治療≤4 cm的腫瘤。
    日本荒牧等對(duì)不能手術(shù)切除的24例肝癌患者實(shí)施了MWA,其中開(kāi)腹手術(shù)中18例,腹腔鏡下4例,胸腔鏡下2例,腫瘤直徑由1~5 cm不等。除2例患者在MWA后死亡外,其他患者的肝功能均很快得到恢復(fù),3年累積生存率達(dá)83.9%。
     
    并發(fā)癥與副作用:預(yù)防是關(guān)鍵
    MWA的并發(fā)癥與射頻消融術(shù)相類(lèi)似。嚴(yán)重的并發(fā)癥包括膽管狹窄、無(wú)法控制的出血、肝膿腫、結(jié)腸穿孔、皮膚燙傷、腫瘤種植等。曾經(jīng)有過(guò)開(kāi)腹MWA后發(fā)生肝衰竭死亡的報(bào)告,但在腹腔鏡MWA和經(jīng)皮MWA中尚未發(fā)現(xiàn)。我們對(duì)13年來(lái)經(jīng)皮MWA治療的統(tǒng)計(jì)顯示,共發(fā)生了12例嚴(yán)重并發(fā)癥,其中包括1例腹腔出血、1例膽管損傷、2例結(jié)腸穿孔、2例肝膿腫、2例皮膚燙傷、5例針道種植。
    MWA的副作用包括疼痛、消融后綜合征及無(wú)癥狀性胸腔積液等。消融后綜合征常常表現(xiàn)為低熱和全身不適,其持續(xù)時(shí)間與微波消融引起組織壞死的體積以及患者的全身狀況有關(guān)。這些副作用往往是自限性的,通常無(wú)須治療。
    微波消融時(shí)選擇合適的患者、佳的顯像方法、佳的手術(shù)路徑將有助于防止并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中的溫度監(jiān)控也可防止鄰近器管如膽管或腸道的損傷。此外,為了減少腫瘤的種植,我們?cè)诨赝颂炀€的同時(shí),要進(jìn)行針道凝固,并利用冰鹽水對(duì)皮膚進(jìn)行降溫。采用水冷式天線亦可防止皮膚燙傷。
     
    未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì) 
    ◆ 擴(kuò)大消融范圍 通過(guò)天線的技術(shù)革新,制定正確的治療方案將有助于這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。廣泛聯(lián)合其他治療,如經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE)將有助于加強(qiáng)MWA對(duì)腫瘤的有效控制,擴(kuò)大其適應(yīng)證。
    ◆ 進(jìn)行適形消融 適形消融將有助于增加MWA的可預(yù)測(cè)性和可靠性。但這需要對(duì)引導(dǎo)方式進(jìn)行改進(jìn)。影像技術(shù)與計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)相結(jié)合,對(duì)腫瘤進(jìn)行精確的瞄準(zhǔn)并進(jìn)行天線置入可能是一個(gè)發(fā)展方向。
    ◆ 觀察輔助治療效果 MWA后進(jìn)行輔助治療可抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。增強(qiáng)患者的免疫狀態(tài)有助于其長(zhǎng)期生存率的提高。