T型鋼板治療老年人肱骨近端二、三部分骨折

作者：吳毅華，盧長(zhǎng)巍，韋壽繁

作者單位：廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院骨科，廣西河池　547000

 

【關(guān)鍵詞】  肱骨近端骨折；二、三部分骨折；T型鋼板；內(nèi)固定

　　肱骨近端骨折約占全身骨折5%，其中80%～85%為無(wú)移位或輕微移位骨折，15%～20%為移位骨折，多需手術(shù)治療［1，2］。肱骨近端骨折可發(fā)生在各年齡段，但常見(jiàn)于老年患者，其發(fā)生明顯與骨質(zhì)疏松有關(guān)。隨著對(duì)肱骨近端骨折的認(rèn)識(shí)加深，其治療也不斷發(fā)展。目前治療肱骨近端骨折的方法很多，如何選擇一種簡(jiǎn)單、可靠，對(duì)患者創(chuàng)傷小的方法是臨床骨科醫(yī)生探討的課題之一。筆者回顧2001年6月至2007年6月收治老年人肱骨近端二部分和三部分移位骨折22例，采用切開(kāi)復(fù)位，肱骨近端T型鋼板內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　臨床資料   

　　1.一般資料

    本組22例，其中男9例，女13例，年齡60～78歲，平均65.6歲。按照Neer［3］的標(biāo)準(zhǔn)分類，二部分骨折(脫位)12例，其中骨折8例(二部分肱骨外科頸骨折6例，二部分肱骨解剖頸骨折2例)、骨折脫位4例(肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位3例，解剖頸骨折合并肩關(guān)節(jié)后脫位1例)；三部分骨折(脫位)10例(三部分骨折6例，骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位3例、后脫位1例)。
   
　　2.手術(shù)方法

    行肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，分開(kāi)胸大肌和三角肌間隙，將頭靜脈和胸大肌拉向內(nèi)側(cè)，將三角肌拉向外側(cè)，即可顯露骨折部。如有肱二頭肌腱長(zhǎng)頭或其他組織嵌入骨折端之間，應(yīng)將其游離出來(lái)，如見(jiàn)大結(jié)節(jié)骨折片嵌于肩峰與肱骨頭之間，應(yīng)將該骨片剝出，盡量保護(hù)肱骨頭的血液供應(yīng)，不可作過(guò)分廣泛的切開(kāi)和剝離。對(duì)于肱骨頭骨折或肩關(guān)節(jié)脫位給予切開(kāi)關(guān)節(jié)囊以充分顯露骨折部位，牽引復(fù)位骨折端，給予AO“T”型鋼板固定。對(duì)于二部分和三部分移位骨折先給予鋼絲或松質(zhì)骨螺釘固定骨碎片，然后再行AO“T”型鋼板固定。沖洗創(chuàng)面，縫合關(guān)節(jié)囊、肩袖，關(guān)閉切口。術(shù)后肩關(guān)節(jié)置于前屈外展位，肘關(guān)節(jié)屈90°。術(shù)后即以三角巾外固定，常規(guī)使用抗生素。24～48 h內(nèi)拔除引流管后，改以外展架外固定于外展前屈位，其角度根據(jù)術(shù)中大小結(jié)節(jié)固定的情況以及記錄的安全活動(dòng)范圍來(lái)調(diào)節(jié)。術(shù)后3天可行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展和前屈活動(dòng)，3周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展和后伸活動(dòng)。
   
　　3.結(jié)果

    本組22例均獲得隨訪，時(shí)間14個(gè)月～3年，平均1.8年。采用Neer［3］評(píng)分方法評(píng)定療效，結(jié)果優(yōu)良15例（68.2%），可3例（13.6%），差為4例（18.2%）。3例出現(xiàn)不同程度肱骨頭壞死，肩痛經(jīng)服非成癮性鎮(zhèn)痛藥可緩解，均拒絕再手術(shù)。另1例畸形愈合，但外展可達(dá)60°，未再手術(shù)。

　　討論   

　　肱骨近端骨折的治療還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到完善的程度，各家報(bào)道的手術(shù)和內(nèi)固定方法眾多，且在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上存在頗多爭(zhēng)議。影響肱骨近端手術(shù)療效的因素很多，如骨折類型、患者年齡、骨質(zhì)質(zhì)量、復(fù)位程序、骨固定牢固度和患者術(shù)后康復(fù)。而手術(shù)則是首先要恢復(fù)肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，并維持相對(duì)的穩(wěn)定，允許患者早期的鍛煉，終達(dá)到滿意的肩關(guān)節(jié)功能的目的。因此在選擇手術(shù)和內(nèi)固定方法上必須考慮到上述因素［4］。
   
　　1.骨折的臨床分型  骨折的正確臨床分型對(duì)肱骨近端骨折治療方法的選擇和預(yù)后的判定有一定的指導(dǎo)意義，目前臨床上常用的是Neer分型和AO分型。其中1970年由Neer［3］提出的根據(jù)骨折塊多少及移位情況進(jìn)行分類的方法在臨床上的應(yīng)用為廣泛。他觀察到肱骨近端骨折可出現(xiàn)的4個(gè)主要骨折塊：關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸。這些骨折塊中有3個(gè)與其在肱骨近端的骨化中心一致(1個(gè)在肱骨頭，大、小結(jié)節(jié)各有1個(gè))，這些骨化中心在結(jié)合部的融合形成易骨折的薄弱部。根據(jù)各部分之間的相互移位進(jìn)行分類，當(dāng)1個(gè)或多個(gè)部位之間的移位＞1 cm或成角＞45°，即為骨折移位，而不強(qiáng)調(diào)骨折線的多少。1990年在Neer分類的基礎(chǔ)上，AO/ASIF提出新的分類標(biāo)準(zhǔn)［5］，AO/ASIF分類是對(duì)Neer分類進(jìn)行改良，分類時(shí)更加重視肱骨頭的循環(huán)血運(yùn)狀況，因?yàn)殡殴穷^的血循環(huán)狀況與缺血壞死的發(fā)生和骨折治療的預(yù)后有密切關(guān)系。它是根據(jù)損傷程度和缺血壞死的危險(xiǎn)性，將骨折分為3型：A型：關(guān)節(jié)外單發(fā)骨折；B型：關(guān)節(jié)外兩處骨折；C型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。每一類型又分為許多亞型，以進(jìn)一步界定嚴(yán)重程度。但是在臨床上如按照AO/ASIF方法進(jìn)行分級(jí)時(shí)，結(jié)果會(huì)較實(shí)際情況嚴(yán)重，因此在臨床應(yīng)用時(shí)常采用Neer分類法［6］。
   
　　2.肱骨近端臨床及解剖特點(diǎn)  肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折。肱骨近端包括肱骨頭、解剖頸、大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)及肱骨近側(cè)干骺端組成。大小結(jié)節(jié)之間形成結(jié)節(jié)間溝。肱骨近端骨折常合并有肱骨大小結(jié)節(jié)，肱骨頭的骨折及肩關(guān)節(jié)囊、肩袖的損傷和肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨近端骨折可損傷三角肌下滑囊，造成滑囊壁纖維增厚和粘連，從而可影響盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)。青壯年的肱骨近端骨折多見(jiàn)于遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷所致，常表現(xiàn)為肱骨近端粉碎性骨折伴盂肱關(guān)節(jié)脫位。年老的患者因肱骨上端骨質(zhì)疏松，常表現(xiàn)為骨缺損或粉碎性骨折。
   
　　3.T型鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)  肱骨近端骨折的治療原則是爭(zhēng)取理想的復(fù)位，盡可能保留肱骨頭的循環(huán)血液供應(yīng)，保持骨折端的穩(wěn)定，并能早期功能鍛煉［7］。手術(shù)的關(guān)鍵是將移位的結(jié)節(jié)骨塊與肱骨頭及干骺端骨塊復(fù)位固定，將肩袖恢復(fù)原位，無(wú)需力求解剖復(fù)位而剝離更多的軟組織，以免損傷肱骨頭的血循環(huán)。保證在肩外展時(shí)，沒(méi)有骨折塊與肩峰相抵觸。T形鋼板具有內(nèi)固定物小而堅(jiān)固的特點(diǎn)，既能牢固固定骨塊又不影響肩袖功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)，能對(duì)外科頸骨折及大結(jié)節(jié)撕脫性骨折牢固固定，術(shù)后可早期功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)僵硬。陳富強(qiáng)等［8］用T形鋼板治療肱骨近端與骨折脫位24例，取得了87.5 %的優(yōu)良率，王貴清等［9］應(yīng)用T型鋼板治療難復(fù)位性肱骨上端復(fù)雜骨折24例，取得了95.8%優(yōu)良率，二者都認(rèn)為T形鋼板固定具有固定牢靠、術(shù)后可及早康復(fù)鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。T型鋼板在良好的骨質(zhì)中固定效果好［10］，且能同時(shí)牢固固定肱骨外科頸和結(jié)節(jié)部骨折［7］。
   
　　總之，筆者認(rèn)為盡管肱骨近端骨折的治療還存在較多問(wèn)題，手術(shù)和內(nèi)固定種類繁多，但應(yīng)用肱骨近端T型鋼板治療肱骨近端骨折不失為一種有效的方法。老年人肱骨近端移位骨折治療的主要目的是恢復(fù)一個(gè)無(wú)痛，活動(dòng)范圍正常或接近正常的肩關(guān)節(jié)，其治療效果受患者年齡、骨折脫位類型、手術(shù)方法的選擇、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能鍛練時(shí)間等等多方面因素影響。有限切開(kāi)復(fù)位加肱骨近端T型鋼板固定，有助于早期功能鍛練，減輕術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連，提高治療效果。

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