PPH技術(shù)治療直腸廣基息肉的體會

【摘要】  目的：探索一種更好的方法治療直腸廣基息肉。方法：采用強(qiáng)生吻合器切除息肉。結(jié)果：4例直腸廣基息肉患者手術(shù)后癥狀完全消失，門診隨訪1年均無復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)100％。結(jié)論：PPH(Procedure for prolapse and Hemorrhoids)技術(shù)治療直腸廣基息肉療效安全、可靠、降低息肉的復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】  PPH　直腸廣基息肉　方法

　　直腸息肉是肛腸科常見疾病，其中腺瘤性息肉是一種重要的癌前病變，無論大小均有可能癌變，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)行的切除，其蒂狀息肉治療不難，但廣基大面積的息肉治療甚難。并發(fā)癥多且易復(fù)發(fā)。近年來我院采用PPH技術(shù)治療4例直腸廣基息肉患者，取得了滿意的效果.現(xiàn)將臨床體會報(bào)告如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料：例1：男，83歲，因反復(fù)解黏液血便，大便不成形20年，肛門墜脹里急后重感明顯，大便次數(shù)多入院。專科情況：距肛門約有5 cm，直腸左側(cè)可觸及約3 cm×3 cm質(zhì)地中等包塊，活動度尚可，基底廣。術(shù)后病理報(bào)告示：直腸管狀腺瘤。例2：女，73歲，因反復(fù)便血便10年，大便稀，不成形，肛門墜脹半個(gè)月入院。?？魄闆r：距肛門約有4 cm，直腸左側(cè)可觸及約4 cm×3 cm包塊，質(zhì)地中等，活動度尚可，基底廣。10年里已先后3次經(jīng)肛手術(shù)切除直腸息肉。此次術(shù)后病理報(bào)告示：絨毛狀腺瘤。例3：女，31歲，因反復(fù)解黏液血便4年，肛門墜脹2個(gè)月入院，?？魄闆r：從肛緣上2 cm至6 cm，粉紅色增生物全直腸環(huán)周呈絨毛狀生長，質(zhì)地軟，觸之易出血。術(shù)后病理報(bào)告示：絨毛狀腺瘤。例4：女，67歲，因反復(fù)解黏液血便7年，伴肛門墜脹半個(gè)月入院。?？魄闆r：距肛門5 cm，直腸后壁可觸及約2 cm×2 cm腫塊，基底廣，質(zhì)地軟，活動度尚可，觸之易出血。術(shù)后病理報(bào)告示：絨毛狀腺瘤。

    1.2  方法

    1.2.1  術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d，給予口服慶大霉素16萬單位，每日3次，甲硝唑0.2，每日3次。術(shù)晨清潔灌腸。

    1.2.2  手術(shù)方法：對體積小于2 cm，孤立性的息肉。麻醉成功后轉(zhuǎn)為截石位常規(guī)消毒鋪巾，用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛后將環(huán)形擴(kuò)肛器固定在肛門上，用碘伏消毒腸腔。再用皮膚鉗將息肉提起，經(jīng)息肉下,應(yīng)經(jīng)黏膜下甚至略帶部分肌組織，作一貫穿縫合，然后將吻合器釘鉆頭置入肛門內(nèi)，收緊縫線固定在中心桿上，旋緊螺旋翼，打開保險(xiǎn)開關(guān)，再擊發(fā)吻合器，并保持5 s，旋松螺旋翼，將吻合器取出，檢查吻合口周圍是否有博動性出血，如有博動性出血，則用2個(gè)0可吸收線作8字縫扎止血，在吻合口周圍的黏膜下注射5FU 250 mg+甲硝唑10 mL，術(shù)畢用復(fù)方消痔痛栓塞肛，連霉紗條放置傷口引流，丁字帶加壓包扎。

    對于體積大于2 cm者，先將突出于黏膜的息肉切除再行PPH術(shù)。對于在面積絨毛狀腺瘤息肉應(yīng)作雙荷包縫合，上下荷包線應(yīng)超過腫瘤至少0.5 cm以上。

    1.3  結(jié)果：門診隨訪1年，術(shù)后均無復(fù)發(fā)，治愈率100％。

    2  討  論

    直腸息肉是肛腸科的常見疾病，目前對本病的發(fā)病因素尚不明確，一般認(rèn)為可能與下例因素有關(guān)：①長期炎癥刺激。②異物及糞便的刺激和損傷。③飲食因素。④遺傳因素等。目前大多數(shù)人認(rèn)為直腸腺瘤是一種癌前病變，即存在腺瘤一癌的順序，癌變率除與疾病病理類型有關(guān)外，還與腫瘤的大小密切相關(guān)，直徑大于2 cm、廣基、數(shù)量愈多者癌變率越高。一般認(rèn)為直徑大于2 cm者其癌變率可達(dá)10％以上[1]。鑒于大多數(shù)結(jié)直腸癌是由于腺瘤性的息肉病演變而來，因此早期對腺瘤性息肉進(jìn)行的治療，不僅有早期診斷的重要性，還兼有早期治療作用。

    傳統(tǒng)的結(jié)直腸切除和回腸造口可以完全切除受息肉累及的腸管，但要付出喪失腸道連續(xù)性的代價(jià)[2]。如經(jīng)內(nèi)鏡切除大的無蒂結(jié)直腸息肉比較困難。許多文獻(xiàn)報(bào)道息肉如大于2 cm、無蒂是內(nèi)鏡下電凝摘除息肉的禁忌證[3]，Maruyama等[4]報(bào)道經(jīng)內(nèi)鏡切除直徑>18 mm的無蒂結(jié)直腸息肉后所形成的人工潰瘍可深達(dá)肌層或超過黏膜肌層，這使得發(fā)生穿孔和出血的可能性大大增高。且無蒂者多為絨毛管狀腺瘤或絨毛狀腺瘤，癌變率較高。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，僅就直腸黏膜而言，環(huán)形切除4～6 cm也能無張力縫合。意大利學(xué)者Logon等正是基于這種特點(diǎn)提出了通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療痔病的新方法(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids， PPH)[5]。近年來我們巧妙地“借用”PPH技術(shù)并加以改進(jìn)用于治療直腸廣基息肉，取得了滿意的療效。我們認(rèn)為利用PPH技術(shù)治療直腸廣基息肉，可減少術(shù)中出血、降低術(shù)后感染、防止瘢痕增生導(dǎo)致直腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，此外應(yīng)用PPH技術(shù)治療廣基直腸息肉還具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢：

    （1）降低手術(shù)難度。內(nèi)鏡治療，因?yàn)槭中g(shù)視野和操作的空間有限，因此對術(shù)者的技術(shù)要求很高，此外還應(yīng)具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，因此Marvin教授建議：任何人在做過50例診斷性結(jié)腸鏡前不應(yīng)作治療性結(jié)腸鏡操作[2]，而PPH手術(shù)可以直接在直視下完成各項(xiàng)操作，其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對較小。

    （2）顯著降低息肉的復(fù)發(fā)率。張連陽[6]等報(bào)道大腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為8％，其中80％為殘留。其中直腸腺瘤的復(fù)發(fā)率比結(jié)腸高6倍，另直徑大于4 cm的復(fù)發(fā)率比小于4 cm的高4倍、電凝后復(fù)發(fā)率比局部切除高16倍、局部切除比腸切除者高20倍。與高頻電切相比PPH切除病灶在廣度和深度上都有優(yōu)勢，因此它應(yīng)具有比傳統(tǒng)方法更低的復(fù)發(fā)率。

    (3)提供更完整準(zhǔn)確的病理診斷。由于結(jié)直腸息肉的形成從組織學(xué)上主要是黏膜及黏膜下層組織向腸腔內(nèi)的突起，而早期結(jié)直腸癌是指癌細(xì)胞浸潤并局限于黏膜或黏膜下層。內(nèi)鏡活檢由于鉗取的組織較小，并不能觀察腫瘤的浸潤深度，難以定性。只有通過對隆起病變的切除的組織進(jìn)行全瘤活檢，才能了解息肉的性質(zhì)、類型、有無癌變及浸潤深度。然而組織病理學(xué)診斷的正確與否與治療方案的選擇和預(yù)后評估密切相關(guān)，關(guān)鍵就是對所切除標(biāo)本的處置。馮福才等[7]認(rèn)為內(nèi)鏡切除的息肉由于殘端為壞死組織，如果組織固定不好，包埋切除時(shí)組織易碎裂，則會影響對息肉方向和病變結(jié)構(gòu)層次的正確判斷。歐希龍等[8]也報(bào)道活檢組織太小或活檢部位欠妥當(dāng)，擠壓引起有效評價(jià)組織小，僅能判斷為腺瘤，不能判斷其具體類型達(dá)29.6%，而切除息肉病理能完全分出具體類型。并且腺瘤的三種類型活檢容易混淆，切除病理與活檢病理不相符合率高達(dá)38.9%，誤診率較高，易造成臨床處理錯(cuò)誤，影響病人預(yù)后。PPH所切除的病灶，是相當(dāng)完整并且連續(xù)的，它可以非常全面準(zhǔn)確的描述息肉的情況，從而作出準(zhǔn)確的病理診斷。

【參考文獻(xiàn)】

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6 張連陽，張勝本，劉寶華，等.127例良性直腸息肉的治療.大腸肛門病外科雜志，2003，9(4)：232234.

7 馮福才，張亞歷.大腸息肉癌變及內(nèi)鏡處理.中國實(shí)用內(nèi)鏡雜志，1996，16：390392.

8 歐希龍,劉順英,許曼華,等. 292例大腸息肉的內(nèi)鏡檢查及病理分析. 江蘇醫(yī)藥雜志,2001,7(7):484485

作者：楊向東 龔文敬 安 輝

作者單位：成都肛腸?？漆t(yī)院/中國西部PPH技術(shù)培訓(xùn)中心 600015