[摘要] 目的 探討CT和MRI檢查在診斷視神經(jīng)鞘腦膜瘤中的價值。方法 本研究15例視神經(jīng)鞘腦膜瘤均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診，并均于術(shù)前行CT和MRI檢查。結(jié)果 15例視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者中，增強CT僅顯示2例顱內(nèi)蔓延；平掃MRI顯示2例顱內(nèi)蔓延；而增強MRI顯示9例顱內(nèi)有腫瘤。結(jié)論 增強MRI在診斷視神經(jīng)鞘腦膜瘤顱內(nèi)蔓延中非常有價值，可顯示增強CT和平掃MRI未顯示的病變，應(yīng)將其作為視神經(jīng)鞘腦膜瘤術(shù)前、術(shù)后常規(guī)檢查。
[關(guān)鍵詞] 體層攝影術(shù)，x線計算機；磁共振成像；視神經(jīng)腫瘤；腦膜瘤\r
CT和MRI檢查已成為臨床診斷眼眶腫瘤的重要工具，尤其對視神經(jīng)鞘腦膜瘤的診斷更為重要。雖然CT診斷眶內(nèi)腦膜瘤有一定價值，但顯示腫瘤向視神經(jīng)管內(nèi)或顱內(nèi)蔓延時有限。MRI由于具有無骨偽影和較高的軟組織分辨力等優(yōu)點，在腦膜瘤的診斷中明顯優(yōu)于CT，尤其是增強MRI加脂肪抑制技術(shù)對判斷神經(jīng)鞘腦膜瘤顱內(nèi)蔓延價值很大。本研究對1999年10月至2002年6月收治的15例視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者的CT和MRI影像學(xué)特征進行總結(jié)，探討CT和MRI檢查在診斷視神經(jīng)鞘腦膜瘤中的價值。
資料和方法
一、一般資料
本研究回顧性分析武警總醫(yī)院眼眶病研究所1999年10月至2002年6月收治的15例視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者的臨床資料，其中男性2例，女性13例；年齡13-53歲，平均38.9歲。腫瘤位于右眶6例，左眶9例；其中1例合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤。經(jīng)外側(cè)開眶手術(shù)8例，其中3例術(shù)后行伽瑪?shù)吨委煟唤?jīng)顱開眶6例；經(jīng)結(jié)膜入路1例。全部患者均經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實診斷。
二、影像學(xué)檢查\r
1．CT檢查：全部患者術(shù)前均行軸位CT掃描，其中11例行增強CT掃描。
2．MRI檢查：15例患者術(shù)前行MRI檢查。檢查所用MRI掃描儀為超導(dǎo)型，磁場強度1.5 T，頭圈、層面厚度為3-5 mm。全部患者均行軸位、冠狀、矢狀及增強MRI掃描加脂肪抑制。MRI序列T1WI(TR／TE=500-450／20-25 ms)，T2WI(TR／TE=2000-3800／90-120ms)。所有患者靜脈注射MRI順磁劑Gd-DTPA(釓·二乙烯三胺五乙酸)加T1WI脂肪抑制。
結(jié)果\r
一、CT掃描\r
CT掃描顯示視神經(jīng)呈管狀和不規(guī)則增粗6例，其中1例病變內(nèi)有大量不規(guī)則鈣化區(qū)；眶尖腫塊6例，其中4例合并前段視神經(jīng)增粗；視神經(jīng)與眼球端局部膨大2例，后段眶內(nèi)視神經(jīng)粗細正常；偏心性1例。行增強CT掃描者11例，顯示視神經(jīng)呈低密度車軌征6例，1例顯示顱內(nèi)蔓延，l例疑顱內(nèi)蔓延，1例視神經(jīng)管增寬。
二、MRI掃描\r
15例患者顱部MRI T1WI和11例患者顱部MRI T2WI均顯示腫瘤呈中信號，與正常視神經(jīng)或腦組織無法區(qū)別；僅3例患者MRI T2WI顯示腫瘤為中高信號，視神經(jīng)呈低信號，1例患者T2WI腫瘤呈低信號，為鈣化區(qū)。
2例患者因顱內(nèi)腫瘤體積較大，約2cm×2cm，在平掃T1WI和T2WI顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，懷疑顱內(nèi)腫瘤蔓延。增強MRI加脂肪抑制掃描顯示9例有顱內(nèi)蔓延，其中5例同時顯示視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤。1例合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤。1例為外側(cè)開眶術(shù)后1年增強MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)并向顱內(nèi)蔓延。
討論
原發(fā)于眶內(nèi)的腦膜瘤并不少見，起源于蛛網(wǎng)膜的腦膜細胞，可位于視神經(jīng)鞘，也可從顱內(nèi)蔓延至眶內(nèi)，其他位置的腫瘤少見，如眶內(nèi)異位腦膜細胞或骨膜等部位。腫瘤早期可穿破硬腦膜，圍繞視神經(jīng)增長，CT顯示腫瘤呈梭形、橢圓形及管狀等高密度影像，晚期呈錐形[1]。
薄層CT掃描可較好地顯示視神經(jīng)鞘腦膜瘤。由于腫瘤無明顯包膜，軸位或冠狀CT顯示腫瘤邊界欠清，呈浸潤性增長。CT診斷視神經(jīng)鞘腦膜瘤主要靠病變的形狀和位置。腫瘤可呈管狀、塊狀、梭形、不規(guī)則形和偏心型。此外，增強CT顯示的車軌征(增強的管狀高密度腫瘤與不增強的視神經(jīng)之間的密度有差異，但如果眶尖部腫瘤呈塊狀也可顯示為低密度的線狀視神經(jīng)被高密度的腫瘤包繞)和腫瘤內(nèi)鈣化是視神經(jīng)鞘腦膜瘤較典型的CT特征，本組有1例病變內(nèi)有明顯鈣化。但車軌征也可見于視神經(jīng)周圍炎性假瘤和視神經(jīng)周圍炎等視神經(jīng)鞘病變[1]。視神經(jīng)呈明顯的管狀增粗時診斷容易，而僅表現(xiàn)為眶尖腫塊時在CT表現(xiàn)上不易和其他眶尖腫塊鑒別。
CT可較好顯示眼眶和鞍旁解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤內(nèi)鈣化及腦膜瘤合并的骨增生。顱內(nèi)和眶內(nèi)腦膜瘤增強CT均顯示腫瘤有增強現(xiàn)象。增強CT也可顯示中等大小顱內(nèi)蔓延的腦膜瘤，但對扁平型或體積較小腫瘤向顱內(nèi)蔓延的顯示有限。CT雖可顯示腫瘤引起的局部骨增生(視神經(jīng)鞘腦膜瘤較少見)、腫瘤內(nèi)鈣化，但對視神經(jīng)管內(nèi)和(或)顱內(nèi)腫瘤的顯示較差。本組1例顱內(nèi)腫瘤體積較大，增強CT顯示清楚，而多數(shù)因顱內(nèi)腫瘤較小而無法顯示。CT檢查的缺點是由于其具有離子
輻射而不能直接多角度顯像，部分容積效應(yīng)和骨偽影等影響了顱內(nèi)和視神經(jīng)管內(nèi)腦膜瘤的顯示。眼眶或蝶骨腦膜瘤可合并鼻竇氣化擴張癥，受累鼻竇包括蝶竇、篩竇及額竇[2]。雖然這是蝶眶腦膜瘤較明顯的體征，但也可見于正常人[3]。
由于球后脂肪和病變的CT值有較大差異，CT增強掃描除應(yīng)用于病變向顱內(nèi)蔓延、繼發(fā)性腫瘤的檢查外，在眼眶疾病的診斷中較少應(yīng)用。MRI具有很好的軟組織分辨力，可多角度掃描，無骨偽影，對晶狀體無放射損傷，還可顯示視神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)。增強MRI可顯示CT和平掃MRI未能顯示的病變。早期的MRI因儀器性能或無增強劑等在診斷眶內(nèi)腫瘤尤其是視神經(jīng)鞘腦膜瘤中，比CT并未顯示更多優(yōu)勢。自MRI增強劑在臨床應(yīng)用后，其診斷優(yōu)勢明顯突出。MRI在眼眶腫瘤的診斷中具有獨特價值，但也由于各種腫瘤的信號重疊而影響診斷[2]。MRI的組織信號強度主要取決于組織中的質(zhì)子密度和弛豫特性，當特定組織中的質(zhì)子密度一定時，質(zhì)子弛豫時間(T1或T2)的長短決定組織的信號強度。MRI造影劑就是通過影響質(zhì)子弛豫時間T1或T2來增強或降低其信號強度。Gd-DTPA是一種順磁造影劑，由于安全性較高，已廣泛應(yīng)用于臨床。在眼眶MRI掃描中雖然眼外肌、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜可增強，視神經(jīng)并不增強，但腫瘤增強明顯。增強的病變與球后脂肪有類似的信號強度，因此區(qū)別增強的腫瘤與周圍脂肪較困難。脂肪抑制技術(shù)抑制了脂肪信號，但并不改變眼外肌和增強的病變信號，因而可顯示腫瘤且界線清楚。
本組病例和文獻報道[2-4]均表明絕大多數(shù)視神經(jīng)鞘腦膜瘤在T1WI上顯示腫瘤與正常視神經(jīng)或腦組織有類似信號，即在T1WI、T2WI上腦膜瘤與視神經(jīng)信號基本相同，但腫瘤在T1WI、質(zhì)子密度也可呈低信號，因此僅顯示視神經(jīng)增粗，而無法鑒別視神經(jīng)和腫瘤，也無法診斷顱內(nèi)或視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤；本組病例僅3例T2WI可顯示中信號的腫瘤包繞低信號的視神經(jīng)。雖T2WI可能顯示顱內(nèi)腫瘤，但顯示不佳。1例患者由于病變內(nèi)有大量鈣化，在T2WI上呈低信號，但病變增強較明顯。
Gd-DTPA增強后可顯示腫瘤中、高度增強，增強MRI加脂肪抑制是顯示腦膜瘤尤其是顱內(nèi)或視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤蔓延好的方法，對其他視神經(jīng)病變也同樣[5]。體積較小或扁平的腦膜瘤顱內(nèi)蔓延時只有增強MRI加脂肪抑制顯像才能顯示。本組9例腫瘤向顱內(nèi)蔓延，因腫瘤體積較小增強CT僅診斷2例顱內(nèi)蔓延，而增強MRI清楚顯示腫瘤向顱內(nèi)蔓延。Zimmerman等[6]報告MRI增強檢查6例視神經(jīng)鞘腦膜瘤懷疑顱內(nèi)蔓延，發(fā)現(xiàn)所有病變在T1WI上與腦灰質(zhì)信號相同。注射Gd-DTPA后3例眶內(nèi)腫瘤輕度增強，而5例顯示顱內(nèi)腫瘤蔓延，其中4例平掃MRI未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常。Lindblom等[4]報道增強MRI檢查13例視神經(jīng)鞘腦膜瘤，其中11例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)蔓延。增強MRI掃描中軸位和冠狀位顯示較好，矢狀位常因掃描角度關(guān)系顯示欠佳。
本組l例患者伴雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，2例病變位于視神經(jīng)與眼球后極部交界處。本組15例患者中，除2例病變位于眼球后極部，后段視神經(jīng)未被腫瘤侵犯外，余13例中9例(69.23％)顯示顱內(nèi)有腫瘤蔓延，表明此類腫瘤顱內(nèi)蔓延的發(fā)生率較高。從本組病例分析，一旦腫瘤蔓延到眶尖部，不論顯示為視神經(jīng)呈管狀增粗還是眶尖部被塊狀腫物充滿，均應(yīng)懷疑腫瘤向顱內(nèi)蔓延的可能。
增強MRI加脂肪抑制是顯示視神經(jīng)鞘腦膜瘤尤其是懷疑向顱內(nèi)蔓延時的好方法，應(yīng)將其作為視神經(jīng)鞘腦膜瘤術(shù)前術(shù)后常規(guī)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變。
