經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折效果分析

【摘要】  目的：探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床效果。方法：對(duì)11例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者共15個(gè)椎體，在C-型臂X線(xiàn)機(jī)透視下行經(jīng)皮經(jīng)椎弓根球囊擴(kuò)張注入骨水泥椎體后凸成形術(shù)。對(duì)術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后6月的椎體前緣高度、Cobb角和疼痛評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：本組11例患者15個(gè)椎體手術(shù)均取得成功，未出現(xiàn)神經(jīng)損害、骨水泥外滲和肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)6～20個(gè)月，平均10.3個(gè)月，所有患者腰背痛癥狀均在術(shù)后基本緩解，椎體前緣高度、Cobb角較術(shù)前有顯著改善。結(jié)論：采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折操作簡(jiǎn)單、安全，可有效緩解疼痛。

【關(guān)鍵詞】  壓縮性骨折；經(jīng)皮穿刺；后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松

    Study on the clinical effect of percutaneous kyphoplasty

    in the treatment of  osteoporotic vertebral compression fracture

    LI Weidong, CUI Zhiming, BAO Guofeng, et al   (Department of Spinal Surgery, Nantong First People's Hospital, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001)

    [Abstract]   ob[x]jective: To assess the efficacy of percutaneous kyphoplasty(PKP) in the treatment to osteoporotic vertebral compression fractures. Methods: 15 vertebral osteoporotic vertebral compression fractures of 11 cases were treated with percutaneous kyphoplasty by injected Polymethylmethacrylate(PMMA) under C-arm shape fluoroscopy monitoring. The data of the vertebral heights, Cobb angle and VAS were analyzed fore-and-aft operation. Results: All patients tolerated the procedure well. No neurological symptomatic and other severe complications were found in all patients. Followed up 10.3 months，pain scores, vertebral heights and Cobb angle improved significantly after the surgery. Conclusions: Percutaneous kyphoplasty has been regarded as minimal invasive therapy with good results in the treatment osteoporotic vertebral compression fracture，it provided rapid pain relief and quick recovery of the patients’ activity.

    [Key words]   Compression fracture； Percutaneous； Kyphoplasty； Osteoporosis經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)已被廣泛應(yīng)用于椎體溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、骨髓瘤以及骨質(zhì)疏松癥并發(fā)椎體壓縮性骨折等疾病的治療[1]。因其創(chuàng)傷小，療效顯著，已成為這些疾病的主要治療手段之一。我院自2005年3月~2006年7月應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松癥并發(fā)椎體壓縮骨折11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1   資料與方法

    1.1   一般資料   胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折伴有不可緩解的腰背疼痛的患者11例15椎，男4例，女7例；年齡55~75歲，平均65.8歲；手術(shù)節(jié)段：T10 1椎，T11 2椎，T12 4椎，L1 4椎，L2 3椎和L3 1椎。術(shù)前常規(guī)行傷椎正側(cè)位片、CT和MRI檢查，以判斷椎體骨折情況，特別是皮質(zhì)骨、椎體后壁和后縱韌帶的完整性，以排除腫瘤引起的椎體后壁破壞和嚴(yán)重的后壁不完整的壓縮骨折。

    1.2   手術(shù)方法   患者取俯臥位，全麻，行體位輔助復(fù)位。在C-型臂X線(xiàn)機(jī)透視下定位，于穿刺點(diǎn)皮膚作3 mm小切口，穿刺針針尖位于Ｘ線(xiàn)下椎弓根投影的左10點(diǎn)右2點(diǎn)，Ｘ線(xiàn)下穿刺針向傷椎前下緣方向穿刺，穿刺針到達(dá)椎弓根一半時(shí)，針尖投影位于椎弓根投影的中點(diǎn)，繼續(xù)穿刺至椎體后緣內(nèi)2～3 ｍｍ，抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針到達(dá)椎體前下緣，拔出穿刺針外套筒，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芤约肮ぷ魈坠?，工作套管與穿刺針深度相同，拔出導(dǎo)針，經(jīng)工作套管置入鉆頭，到達(dá)椎體前下緣，拔出鉆頭，插入可擴(kuò)張球囊，球囊位于椎體前3/4處，方向后上至前下，連接注射器，加壓擴(kuò)張球囊，C-型臂X線(xiàn)機(jī)透視見(jiàn)球囊膨起后拔出導(dǎo)絲，繼續(xù)加壓，C-型臂X線(xiàn)機(jī)透視見(jiàn)球囊膨起，椎體逐漸復(fù)位，椎體復(fù)位滿(mǎn)意或球囊到達(dá)終板并有終板異常變形，停止注射。所測(cè)壓力為70～150 mPa，取出球囊，對(duì)側(cè)同法操作。調(diào)配聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥至拉絲期，雙側(cè)同時(shí)注入椎體內(nèi)空腔，C-型臂X線(xiàn)機(jī)透視見(jiàn)水泥充盈至外套管前端停止注入（圖1～4）。本組病例每個(gè)椎體平均注入骨水泥2.1～6.3 ml，平均3.6 ml，術(shù)后臥床12 ｈ后離床活動(dòng)。

    術(shù)后隨訪(fǎng)6～20個(gè)月，平均10.3個(gè)月，隨訪(fǎng)期間復(fù)查傷椎正側(cè)位片或ＣＴ，測(cè)量椎體前緣高度變化和Cobb角，并了解患者腰背疼痛癥狀，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分。

    1.3   統(tǒng)計(jì)學(xué)方法   采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后6月的椎體前緣高度、Cobb角和VAS評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以Ｐ<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2   結(jié)      果

    本組11例15椎手術(shù)均取得成功，平均手術(shù)時(shí)間45 min，失血量忽略不計(jì)，無(wú)手術(shù)中骨水泥外漏和骨水泥反應(yīng)，無(wú)手術(shù)中死亡及心腦血管系統(tǒng)急性并發(fā)癥。無(wú)神經(jīng)根及脊髓受損情況。所有病例無(wú)心肌梗死及明顯的肺栓塞。所有患者術(shù)后腰背疼痛均明顯緩解或消失。術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度、Cobb角和VAS評(píng)分，上述3項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1。術(shù)后1天和術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

    3   討      論

    3.1   適應(yīng)證與禁忌證   目前經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的主要適應(yīng)證是頑固性椎體源疼痛，包括骨質(zhì)疏松性椎體骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、侵襲性血管瘤和多發(fā)性骨髓瘤等。因此, 術(shù)前應(yīng)排除因腰椎退變、椎管狹窄、椎間盤(pán)突出等原因引起的癥狀。本組新鮮骨折較陳舊性骨折術(shù)后疼痛緩解明顯，單個(gè)椎體骨折較多發(fā)椎體骨折術(shù)后疼痛緩解明顯，塌陷程度較輕的骨折較嚴(yán)重塌陷的骨折術(shù)后疼痛緩解明顯，骨折疏松輕的壓縮性骨折較骨折疏松輕的壓縮性骨折術(shù)后疼痛緩解明顯。本組1例三椎體骨折(T11、T12、L2)術(shù)后仍感腰背部輕度疼痛，后經(jīng)過(guò)鮭魚(yú)降鈣素、理療和康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療，疼痛逐漸緩解。文獻(xiàn)報(bào)道PKP能迅速穩(wěn)定椎體，緩解患者疼痛癥狀，防治后期椎體塌陷和后凸畸形[2]。對(duì)于存在明顯骨質(zhì)疏松但尚未發(fā)生壓縮性骨折的椎體是否需要灌注骨水泥以預(yù)防骨折尚未達(dá)成共識(shí)[3]。但是對(duì)于年輕患者、骨密度正常者、椎體壓縮超過(guò)75%者，可能存在對(duì)脊柱力學(xué)的長(zhǎng)期影響尚未完全闡明或穿刺及擴(kuò)張困難，PKP應(yīng)該慎用。PKP的禁忌證包括骨髓炎、硬膜外膿腫、凝血障礙、發(fā)熱等。而椎體后壁破壞并不是椎體后凸成形術(shù)的禁忌證。

    3.2   優(yōu)、缺點(diǎn)   初出現(xiàn)的經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是通過(guò)將穿刺針經(jīng)皮穿刺到病椎椎體后，直接注入椎體增強(qiáng)劑（主要成分為骨水泥），以達(dá)到提到脊柱的穩(wěn)定性、緩解或消除疼痛。但是該手術(shù)不能改善椎體畸形（常見(jiàn)為后凸畸形），脊柱由于生理曲度的改變，應(yīng)力和軀體的負(fù)荷分布不均，而出現(xiàn)脊柱滑脫，椎管狹窄，畸形加重，甚至再發(fā)骨折等。術(shù)中在高壓力的條件下向無(wú)空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達(dá)11%～42%[4]，可能引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷、骨水泥反應(yīng)和肺栓塞等并發(fā)癥。而球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是在PVP的基礎(chǔ)上增加特制耐高壓球囊樣裝置，將此植入壓縮椎體，產(chǎn)生膨脹，從而抬高終板，恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形。理論上講，該方法有望增加肺活量，增進(jìn)食欲和延長(zhǎng)壽命，同時(shí)將少椎體進(jìn)一步塌陷和再骨折的可能性。球囊擴(kuò)張將因骨質(zhì)疏松而骨折塌陷的松質(zhì)骨均勻擠壓至椎體的上下終板及周?chē)墓瞧べ|(zhì)，使其致密并使傷椎的高度及形態(tài)得以恢復(fù)；將骨水泥注入四周骨壁完整的空腔，既增加了椎體復(fù)位的有效性，又從根本上避免了單純椎體形成術(shù)因骨水泥泄漏而造成的潛在危險(xiǎn)[5]。

    3.3   臨床療效   術(shù)后椎體高度較術(shù)前有一定程度的恢復(fù)，術(shù)前時(shí)間越短越易恢復(fù)，只要術(shù)中椎體高度有一定程度的恢復(fù)，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月椎體高度的丟失很少，與術(shù)后1天比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明短時(shí)間內(nèi)椎體再塌陷少。同時(shí)，由于術(shù)后椎體高度的提高，術(shù)后后凸Cobb角同樣得到一定的畸形的糾正。但是部分患者椎體高度并未得到理想的恢復(fù)，疼痛緩解卻相當(dāng)理想，PKP的止痛作用機(jī)制尚未完全明確[6]，機(jī)械性、血管性、化學(xué)性和致熱性等因素均可使感覺(jué)末梢破壞；椎體后凸成形術(shù)后椎體力學(xué)上的穩(wěn)定對(duì)疼痛緩解有一定的作用，注入椎體的骨水泥可滲透到骨小梁間隙并硬化，可使微小骨折的固定和撐開(kāi)后骨折椎體內(nèi)壓力降低減少或消除對(duì)神經(jīng)的疼痛刺激。PKP疼痛緩解率為80%~[7]，經(jīng)數(shù)年的隨訪(fǎng)，治療后的患者疼痛好轉(zhuǎn)無(wú)反復(fù)。本組資料疼痛緩解率達(dá)，隨訪(fǎng)平均6個(gè)月沒(méi)有疼痛反復(fù)。

    總之，經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)可有效恢復(fù)椎體高度，糾正后凸，明顯緩解近期腰背疼痛，是一種安全有效的治療方法。

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作者：李衛(wèi)東，崔志明，保國(guó)鋒，徐冠華，包秀珠

作者單位：（江蘇省南通市人民醫(yī)院，南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，南通226001）