肺移植發(fā)展史及近況

很久以前器官移植就已經(jīng)成為人類渴望實(shí)現(xiàn)的美好愿望，并為此進(jìn)行了不懈努力。

　　肺移植的一基本要求是切開和縫合氣道后能滿意的愈合，1939年Eloesser切除了一個(gè)氣管腺瘤，證實(shí)了氣道的種愈合能力。隨后Clement Price-Thomas在1947年作了第1例袖狀肺葉切除術(shù)，支氣管吻合處愈合良好［1］。

　　在動(dòng)物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1963年6月11日J(rèn)ames Hardy 在密西西比大學(xué)為一58歲左側(cè)肺門部鱗癌、對側(cè)肺氣腫的老人作了第1例人體肺移植，存活18天，死于腎功能衰竭和營養(yǎng)不良［2］。

　　1971年Derome給23歲終末期矽肺施行了右肺移植，術(shù)后在醫(yī)院住了8個(gè)月，并出現(xiàn)支氣管吻合口狹窄，出院后只活了很短時(shí)間，但他是1963～1983年間40例肺移植中存活時(shí)間長的一個(gè)［3］。

　　Veith等對肺移植的發(fā)展作出了許多貢獻(xiàn)［4］，他們證實(shí)匙狀吻合或在吻合口處用一個(gè)靜脈片可以防治血管吻合口狹窄［5］。還證實(shí)了供肺支氣管的長度與支氣管吻合的合并癥有直接的關(guān)系，縮短供肺支氣管可以減少合并癥［6］。進(jìn)而又證實(shí)套入式支氣管吻合可以減少缺血性支氣管合并癥［7］。1983年又首先報(bào)道了環(huán)孢素可以提高肺移植存活率［8］。

　　同期斯坦福大學(xué)的Reitz等作成了心肺移植，大大促進(jìn)了臨床努力，盡管早期心肺移植是用于肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭，但他們確信這些病人可以僅作肺移植而存活［9］。

　　1983年11月7日Cooper為一58歲男性終末期肺纖維化患者作了右肺移植，周后病人出院恢復(fù)正常生活，6年半后不幸死于腎功能衰竭。6年半中生活質(zhì)量非常好，恢復(fù)全日工作，參加旅游，不知疲倦的進(jìn)行肺移植的供、受體組織工作［10］。1983到1985年Cooper領(lǐng)導(dǎo)的多倫多肺移植組共報(bào)告了7例單肺移植，5例存活［11］，這進(jìn)一步促進(jìn)了肺移植工作的開展。

　　盡管單肺移植看來適合肺纖維化，但非常不適合雙側(cè)肺感染的病人，如囊性肺纖維化。當(dāng)時(shí)認(rèn)為心肺移植適合于雙側(cè)肺部疾病，不過就心臟生理來說，囊性纖維化和肺氣腫患者不需要心肺聯(lián)合移植。Patterson首先采用的雙肺整塊移植就像是改良的心肺聯(lián)合移植［12］，這種手術(shù)技術(shù)上很困難，氣道合并癥發(fā)生率也較高［13］，死亡率達(dá)25％～30％，與有經(jīng)驗(yàn)的中心所作的心肺聯(lián)合移植的死亡率相近。

　　隨著提高單肺移植生存率經(jīng)驗(yàn)的增加，使用單肺移植的技術(shù)分別移植每一側(cè)肺，使雙肺移植變得簡單而安全。橫斷胸骨的雙側(cè)開胸，可以相繼切除和植入每一側(cè)肺［14］，多數(shù)情況下不需要體外循環(huán)，實(shí)際上就是需要體外循環(huán)也只是短時(shí)間的部分轉(zhuǎn)流，不需要缺血性的心停跳。雙側(cè)續(xù)貫式移植技術(shù)已被普遍采用，只有一兩個(gè)中心仍然使用整塊肺移植技術(shù)，并在移植時(shí)用血管吻合直接重建支氣管循環(huán)［15］。

　　在雙肺移植技術(shù)改進(jìn)的同時(shí)，1988年巴黎的Mal和Andteassian為慢性阻塞性肺部疾病患者作了許多單肺移植［16］，他的文章報(bào)道后很短時(shí)間內(nèi)慢性阻塞性肺病就成為單肺移植的適應(yīng)證。

　　近年來另一個(gè)新進(jìn)展是應(yīng)用肺移植治療原發(fā)肺動(dòng)脈高壓或艾森門格綜合征同時(shí)修補(bǔ)心內(nèi)畸形，肺移植減輕右室后負(fù)荷后可以促進(jìn)心室功能的恢復(fù)［17］。單肺移植術(shù)后肺灌注掃描，發(fā)現(xiàn)移植肺接受超過80％的血流灌注而沒有不利影響，這些都支持新移植肺能夠耐受絕大部分(如果不是全部)心輸出量的觀點(diǎn)，肺動(dòng)脈高壓單肺移植術(shù)后心功能恢復(fù)良好［18］。

　　1989年后肺移植例數(shù)迅速增加，1994年后基本穩(wěn)定在每年1000余例。到1998年3月1日的統(tǒng)計(jì)，全世界共有150個(gè)單位，做肺移植8055例次(單肺移植4777例次，雙肺移植3278例次)。美國做的肺移植多，其次是英國、法國和德國。平均1年存活率超過70％，3年存活率超過50％，5年存活率超過40％，7年存活率超過30％［19］。

　　亞洲地區(qū)肺移植相對落后。泰國1993年2月做成雙肺移植。沙特阿拉伯報(bào)告至1994年行單肺移植4例。韓國曾行2例肺移植未成功。Takagi 1996年調(diào)查［20］亞洲11個(gè)國家及地區(qū)至1995年行肺移植的有泰國22例，香港3例，此外還有以色列做過。中國臺(tái)灣近年來發(fā)展很快，1991年7月10日首先為一矽肺患者行單肺移植，術(shù)后半年因感染死亡；1995年至1999年5月年共做29例次［21］。

　　我國大陸肺移植起步很早，1979年北京結(jié)核病研究所辛育齡教授就為2例肺結(jié)核患者行肺移植，因急性排斥及感染無法控制，分別于術(shù)后7及12天把移植肺切除［22，23］。經(jīng)過長期停頓后，1995年2月23日首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院為一終末期結(jié)節(jié)病肺纖維化患者行左單肺移植［24］，至今仍存活，成為我國首例成功的肺移植。1998年1月20日首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院又為一原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者在體外循環(huán)下行雙側(cè)序貫式肺移植［25］，至今已經(jīng)存活2年，成為我國首例成功的雙肺移植。

　　目前除北京安貞醫(yī)院的2例外，國內(nèi)尚無存活的肺移植病例，我國肺移植工作落后的原因可能有以下幾方面。

　　一、 肺移植適應(yīng)證問題

　　在我國雖然終末期肺病患者不計(jì)其數(shù)，數(shù)年中我們曾接觸到一百多位可以考慮肺移植的病人，其中不少在數(shù)周或數(shù)月后死亡，但當(dāng)時(shí)就是不接受肺移植，病人對肺移植手術(shù)能否成功沒有信心。另外，我國不少病人對生活質(zhì)量要求不高，情愿在呼吸很困難的痛苦情況下生活，也不愿意冒手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，這種生活觀念是很難在短期內(nèi)改變的。

　　需要行肺移植的都是雙側(cè)肺部有嚴(yán)重病變，估計(jì)存活不到1～2年的患者，而各種肺病的自然存活期究竟是多長?我國過去的調(diào)查研究很少，不易說服患者及其家屬，甚至呼吸內(nèi)科醫(yī)師也意見不一。更大的問題是部分醫(yī)務(wù)人員對肺移植尚不理解，至少是認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿意建議病人接受肺移植。不過1998年美國和歐洲已經(jīng)有了統(tǒng)一的“肺移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)”［26］，這對于我國肺移植工作的開展肯定會(huì)有很大幫助。

　　二、 腦死亡與器官移植問題

　　傳統(tǒng)的死亡概念是心臟和肺喪失功能，不過近30年來，傳統(tǒng)的死亡觀念遇到了挑戰(zhàn)，一方面是由于復(fù)蘇搶救設(shè)備的出現(xiàn)，使人工維持心肺功能成為可能，心跳呼吸停止才算是死亡的觀念受到置疑；另一方面，大量的資料表明當(dāng)腦干受到廣泛而不可恢復(fù)的損傷時(shí)，既使人工維持的心肺功能非常好，也不能真正挽救生命，而只是在延遲心肺的死亡過程，診斷腦死亡的所有患者的心臟遲早要停止跳動(dòng)［27］。因此從中樞神經(jīng)系統(tǒng)角度來定義死亡就越來越受到重視，這樣不僅可以減少患者家庭的痛苦，也可以減輕醫(yī)院和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

　　因此，1981年美國總統(tǒng)研究醫(yī)學(xué)生物學(xué)倫理和行為委員會(huì)通過了確定死亡的醫(yī)學(xué)、法律和倫理的報(bào)告［28］，很快美國所有州都接受了這個(gè)報(bào)告確定的診斷死亡的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)“一個(gè)人無論是循環(huán)呼吸功能不可恢復(fù)的停止了或是腦子包括腦干的功能不可恢復(fù)的停止了，就是死亡，應(yīng)該宣布死亡”。1983年腦死亡原則已經(jīng)基本完善［29］，西方國家普遍接受腦死亡原則，并制定了相應(yīng)的法律。

　　我國目前尚無“腦死亡”立法，無法象西方國家那樣，在判定腦死亡后在有呼吸、心跳的情況下摘取供肺，即無法獲得有血流灌注的供肺，只能使用呼吸、心跳停止后的尸體肺，供肺的質(zhì)量沒有保障，一些術(shù)前必要的檢查也無法進(jìn)行，影響術(shù)后處理及效果。因此，呼吁和促進(jìn)腦死亡法的通過是我們廣大醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的職責(zé)和義務(wù)。

　　三、 經(jīng)濟(jì)效益問題

　數(shù)年前美國統(tǒng)計(jì)做1例肺移植，手術(shù)本身要支付24萬美元，是幾種大器官移植中費(fèi)用高的。到1998年在美國一個(gè)恢復(fù)順利的單肺移植手術(shù)也仍然要支付13萬美元，病人術(shù)后還要長期應(yīng)用免疫抑制劑。我們在精打細(xì)算的情況下開展這項(xiàng)工作，也需一、二十萬元人民幣。雖然只有西方國家花費(fèi)的十分之一，仍有一些人認(rèn)為不值得。但概念方面的問題也不容忽視，與用呼吸機(jī)、起搏器、靜脈營養(yǎng)或管飼長年維持毫無希望的植物人的花費(fèi)相比，用在肺移植上的費(fèi)用就非常有價(jià)值了。

　　肺移植為終末期肺病患者提供了有效的治療方法，我國目前的技術(shù)水平也已經(jīng)完全能夠開展這項(xiàng)工作，只要不斷努力，相信一定會(huì)取得豐碩成果。

　　參考文獻(xiàn)：

　?。?］Price T C.Conservative resection of the bronchial tree.J R Coll Sury Edinburgh,1955,1:169～186.

　?。?］Hardy JD,Webb WR,Dalton ML,et al.Lung homotransplantation in man.JAMA,1963,186:1065～1074.

　?。?］Derome F,Barbier F,Ringoir S,et al.Ten month survival after lung homotransplantation in man.J Thorac Cardiovasc Surg,1971,61:835～846.

　?。?］Veith FJ,Lung transplantation 1970.Ann Thorac Surg,1970,9:580～583.

　?。?］Veith FJ,Richards K,Lalezari P.Protracted survival after homotransplantation of the lung and simultaneous contralateral pulmonary artery ligation.J Thorac Cardiovasc Surg,1969,58:829～836.

　　［6］Pinsker RL,Koerner SK,Kamholz SL,et al.Effect of donor bronchial length on healing.J Thorac Cardiovasc Surg,1979,77:669～673.

　?。?］Veith FJ,Richards K.Improved technique for canine lung transplantation.Ann Surg,1970,171:553～558.

　　［8］Veith FJ,Kambolg SL,Mollenkopf FP,et al.Lung transplantation,Transplantation,1983,35:271～278.

　?。?］Reitz BA,Wallwork JL,Hunt SA,et al.Heart-lung transplantation:Successful therapy for patients with pulmonary vascular disease.N Engl J Med,1982,306:557～564.

　?。?0］The Toronto Lung Transplant Group.Unilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis.N Engl J Med,1986,314:1140～1145.

　　［11］Cooper JD,Pearson FG,Patterson GA,et al.Techniques for successful lung transplantation in humans.J Thorac Cardiovasc Surg.1987,93:182～198.

　　［12］Patterson GA,Cooper JD,Goldman B,et al.Technique of successful clinical double-lung transplantation.Ann Thorac Surg,1988,45:626～633.

　?。?3］Patterson GA,Todd TRJ,Cooper JD,et al.Airway complications following double-lung transplantation.J Thorac Cardiovasc Surg,1990,99(1):14～21.

　?。?4］Kaiser LR,Pasque MK,Trulock EP,et al.Bilateral sequential lung transplantation:The procedure of choice for double-lung replacement.J ThorCardiovasc Sung,1991,52(3):438～446.

　　［15］Couraud L,Bendet E,Martigne C,et al.Bronchial revascularization in double-lung transplantation:A series of eight patients.Ann Thorac Surg,1992,53:88～94.

　?。?6］Mal H,Andreassian B,Pamela F,et al.Unilateral lung transplantation in end-stage pulmonary emphysema.Am Rev Respir Dis,1989,140:797～802.

　?。?7］Hsieh CM,Mishkel GJ,Cardoso PFG,et al.Production and reversibility of right ventricular hypertrophy and right heart failure in dogs.Ann Thorac Surg,1992,54:104～110.

　　［18］Pasque MK,Trulock EP,Kaiser LR,et al.Single-lung transplantation for pulmonary hypertension.Three month hemodynamic follow up.Circulation,1991,84(6):2275～2279.

　?。?9］The Registry of the International Society for Heart and lung Transplantation :Fifteenth Official Report-1998.J Heart and lung Transplant,1998,17:656～668.

　?。?0］Tagaki H.Organ transplants still too tew in Japan and Asian countries.Transplant Proceed,1997,29:1580.

　　［21］Shu-Hsun Chu,National Taiwan University Hospital,Taipei,Taiwan;Developments in Transplantaiton in Taiwan.The Transplantationg Society 17 World Congress 1998,(電子版)12～17.

　?。?2］辛育齡，蔡廉甫，胡啟邦，等.人體肺移植1例報(bào)告.中華外科雜志，1979，17：323.

　?。?3］辛育齡，蔡廉甫，趙志文，等.第2例人體肺移植的臨床報(bào)告.中華器官移植雜志，1981，2：4.

　?。?4］陳玉平，張志泰，韓玲，等.肺移植治療肺纖維化1例報(bào)告.中華外科雜志，1996，34：25.

　?。?5］陳玉平，周其文，胡燕生，等.雙肺移植治療終末期原發(fā)肺動(dòng)脈高壓.中華胸心血管外科雜志，1998，14：321.

　?。?6］Intermational Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates.Am J Respir Cre Care Med,1998,156:335～339.

　?。?7］Pallis C.Prognostic value of brainstem lesion.Lancet,1981,1:379～380.

　?。?8］Guidelines for the determination of death.A report of the Medical Consultants on the diagnosis of death to the Presfdent's Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research.JAMA,1981,246,2184～2186.

  　［29］Pallis C.ABC of brain stem death 2nd ed.London:British Medical Association,1986.38～42.