緊急內(nèi)鏡：從單純?cè)\斷走向診療結(jié)合

     近年來(lái)，內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用已從單純的診斷走向診斷與治療相結(jié)合。尤其是在臨床急危重癥的救治中，在出血等情況發(fā)生后24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查，即緊急內(nèi)鏡，可及時(shí)為患者明確診斷，并有效地進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。在臨床實(shí)際工作中，緊急內(nèi)鏡解決了很多臨床問(wèn)題。

提高上消化道出血檢出率

    上消化道出血是在臨床頗為多見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%~13.76%。目前，緊急內(nèi)鏡檢查已被列為急性上消化道出血的診斷方法，其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)80%~96%，對(duì)于提高臨床診斷水平、改善預(yù)后和降低死亡率，都具有重要作用。

    緊急內(nèi)鏡檢查可根據(jù)危重癥患者的出血表現(xiàn)區(qū)分活動(dòng)性出血（病灶有噴血或滲血）和近期出血（可見(jiàn)病灶呈褐色基底、黏膜血塊、血痂）。更重要的是，其可查明病因，從而為急性上消化道大出血的急救提供依據(jù)。上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院對(duì)140例緊急內(nèi)鏡檢查患者與130例對(duì)照患者進(jìn)行了比較。結(jié)果表明：緊急內(nèi)鏡檢查使急性胃黏膜病變的檢出率從對(duì)照組的6.9%提高到25.4%；胃癌檢出率從6.1%上升到17.1%；原因不明的診斷比例從33.1%下降到7.1%。如果患者同時(shí)存在兩個(gè)以上病變，緊急內(nèi)鏡檢查還可確定出血所在。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院急診科臨床觀察125例肝硬化門(mén)脈高壓患者，其中并發(fā)上消化道出血43例，經(jīng)緊急內(nèi)鏡檢查檢出食管靜脈曲張破裂出血21例（占48.8%），22例組織和胃十二指腸球部潰瘍出血（占51.2%）。

    臨床對(duì)上消化道出血進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查時(shí)，需要明確的是：對(duì)原因不明者，在補(bǔ)充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后，均可進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院采用緊急內(nèi)鏡檢查727例上消化道出血患者，小年齡10歲，大年齡82歲，均安全。但是，對(duì)于有嚴(yán)重心肺功能不全、不能耐受內(nèi)鏡檢查或不能配合者，均不宜實(shí)施緊急內(nèi)鏡檢查。60歲以上的老年人在接受緊急內(nèi)鏡檢查之前好行心電圖檢查。

    20世紀(jì)70年代初有學(xué)者主張?jiān)诨颊呓邮軆?nèi)鏡檢查前先用冰水洗胃，這樣不僅可清除內(nèi)積血，又有止血作用。然而，近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原則上不必洗胃，以免造成人為的黏膜損傷。如果胃內(nèi)積血過(guò)多，影響觀察，可通過(guò)活檢孔插入沖洗管反復(fù)沖洗或同時(shí)靜注滅吐靈，促進(jìn)胃內(nèi)積血排空。對(duì)于檢查時(shí)機(jī)，以往有關(guān)報(bào)道認(rèn)為，于末次嘔血或柏油色便后24小時(shí)內(nèi)行緊急內(nèi)鏡檢查，其診斷準(zhǔn)確率（93.9%）顯著高于24~48小時(shí)內(nèi)鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率（74.1%）。目前認(rèn)為只要病情允許，緊急內(nèi)鏡檢查越早越好。在檢查中，不宜搬動(dòng)患者，可在病房的病床邊進(jìn)行鏡檢。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無(wú)差別。主要并發(fā)癥有出血、穿孔、心肺意外事件、藥物反應(yīng)和感染等。

為急性胃黏膜出血治療提供依據(jù)

    據(jù)國(guó)外研究人員Matsumoto報(bào)道，急性胃黏膜病變出血者中需要外科手術(shù)的僅占5%，多數(shù)病例出血可自行停止或通過(guò)內(nèi)科治療，如冰鹽水洗胃、應(yīng)用組織胺H2受體拮抗劑、內(nèi)鏡下局部止血等，即可迅速控制出血。

    對(duì)消化性潰瘍并發(fā)出血者的緊急手術(shù)，緊急內(nèi)鏡檢查可提供一些依據(jù)：研究人員職森瀨等觀察120例出血性潰瘍的基底變化，將其分為白苔、白帶黑、黑苔和黑帶白等四類(lèi)，認(rèn)為前兩類(lèi)的病灶較穩(wěn)定，出血復(fù)發(fā)率低，一般不需緊急手術(shù)。凡潰瘍基底有血管暴露者，易發(fā)生持續(xù)性出血，內(nèi)科療效差，應(yīng)盡早手術(shù)。老年消化性潰瘍由于伴有動(dòng)脈硬化，出血不易自行停止，且潰瘍常位于賁門(mén)下方，良、惡性潰瘍難以區(qū)別，一般需要手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，潰瘍位于胃小彎或十二指腸球后壁或球后潰瘍，常侵蝕較大血管，出血不易中止，也應(yīng)考慮手術(shù)。此外，研究表明，對(duì)于因癌腫引起出血的病例應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科處理。對(duì)食管或胃底靜脈曲張破裂出血，可在緊急內(nèi)鏡檢查的同時(shí)注射硬化劑或行激光止血，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，待病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)，從而降低手術(shù)死亡率。此外，緊急內(nèi)鏡檢查還可減少臨床誤診和盲目的手術(shù)探查。

緊急內(nèi)鏡下局部止血

    隨著內(nèi)鏡及其附件的不斷改進(jìn)，緊急內(nèi)鏡用于局部止血取得了較好的療效。具體方法有局部噴灑藥物、局部注射、高頻電凝、激光光凝、微波凝固止血法等。常用的局部噴灑止血藥有：冰鹽水腎上腺素溶液（8毫克/100毫升），孟氏液，即硫酸鐵溶液（以5%~10%濃度為適宜），精氨酸鈉，立止血等。這些藥物都可于內(nèi)鏡下局部噴灑。治療方便且無(wú)需貴重器械，對(duì)滲血療效好，對(duì)動(dòng)脈性出血療效較差，治療潰瘍病和胃炎出血的有效率達(dá)85%~90%。

    局部注射法是在內(nèi)鏡直視下經(jīng)內(nèi)鏡注射針將某種止血?jiǎng)┗蛴不瘎┳⑸溆诔鲅顑?nèi)。如局部注射無(wú)水乙醇、硬化劑（目前國(guó)內(nèi)常用1%乙氧硬化醇和5%魚(yú)肝油酸鈉，可用于各種病因所致的上消化道出血）、凝血酶（除用于噴灑止血外，近年來(lái)還用于局部注射治療上消化道潰瘍、賁門(mén)黏膜撕裂癥、血管畸形、糜爛等所致的上消化道出血）。而高頻電凝止血是應(yīng)用高頻電的熱效應(yīng)使組織蛋白變性而止血，適用于潰瘍出血、糜爛滲血及血管畸形出血，但食管靜脈曲張破裂出血除外。對(duì)潰瘍基底見(jiàn)到小血管或潰瘍邊緣有滲血者，電凝止血效果為理想。

緊急處理上消化道異物

    上消化道異物在臨床急診中也較為常見(jiàn)?；颊哌M(jìn)食的食物、藥物等既不能被消化，又不能及時(shí)通過(guò)賁門(mén)或幽門(mén)，而在食管和胃內(nèi)存留、聚結(jié)，形成團(tuán)塊。既往對(duì)上消化道異物多采用外科手術(shù)治療，近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)被用于上消化道異物的處理，成功率達(dá)到95%。

    經(jīng)內(nèi)鏡取異物具有簡(jiǎn)便易行，患者痛苦小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。在確診為上消化道異物后，對(duì)于自然排出有困難的均可在內(nèi)鏡下試取，尤其是對(duì)銳利異物及有毒異物，更應(yīng)積極試取。但是，對(duì)估計(jì)可能已全部或部分穿出消化道外的異物，不宜在內(nèi)鏡下試??；對(duì)一些估計(jì)不能通過(guò)賁門(mén)取出的胃內(nèi)巨大異物（如胃石），也不宜勉強(qiáng)用器械取，以免食管和部分狹窄部位發(fā)生梗阻、嵌頓及黏膜損傷；對(duì)內(nèi)鏡檢查有禁忌的患者，亦不能經(jīng)內(nèi)鏡取異物。

    對(duì)于較大而銳利的異物，如在內(nèi)鏡下操作不慎，可能會(huì)造成消化道黏膜損傷、出血甚至穿孔。在這種情況下，應(yīng)令患者禁食，給予制酸治療，以減少消化液分泌，并使用保護(hù)胃黏膜藥物，出血較多者應(yīng)行內(nèi)鏡下止血，有穿孔者應(yīng)接受緊急外科手術(shù)治療。如果患者發(fā)生急性炎癥、糜爛及潰瘍、胃腸道細(xì)菌乘機(jī)而入引起化膿性病癥，患者出現(xiàn)高熱、劇痛等癥狀，此時(shí)除禁食、制酸及減少消化液分泌外，還應(yīng)給予足量的廣譜抗生素，并采用支持療法，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行緊急外科手術(shù)治療。

內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)與膽道引流術(shù)

    隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)與膽道引流術(shù)已較廣泛地應(yīng)用于膽總留結(jié)石、膽石性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎的治療。尤其是對(duì)于體質(zhì)差、不能接受急診手術(shù)的膽總管結(jié)石老年患者和急性梗阻性化膿性膽管炎患者，內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)與膽道引流術(shù)是一種較好的治療選擇。據(jù)日本的藤田力也報(bào)告，內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)與膽道引流術(shù)成功率達(dá)98.2%，術(shù)后自然排石率達(dá)2/3，對(duì)較大的結(jié)石可用碎石器。該手術(shù)的禁忌證有膽總管遠(yuǎn)端狹長(zhǎng)超過(guò)2~3厘米以上、伴膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性胰腺炎、出血素質(zhì)。乳頭切開(kāi)后早期并發(fā)癥有出血（2%）、膽管炎（1.1%）、急性胰腺炎（1%）、穿孔（0.4%）、網(wǎng)籃嵌入（0.2%），總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，死亡率為0.3%。后期并發(fā)癥有殘留結(jié)石、切開(kāi)后再狹窄等。一旦形成切開(kāi)部愈合狹窄，若再行切開(kāi)很易導(dǎo)致出血，所以應(yīng)特別慎重。而不行乳頭切開(kāi)的膽道十二指腸內(nèi)引流（ERBD）多無(wú)并發(fā)癥，是極其安全的。

緊急纖支鏡檢查受到重視

    纖維支氣管鏡目前主要被用于慢性呼吸衰竭、肺不張、肺部嚴(yán)重感染、大咯血、氣管異物等急危重癥臨床的氣道管理。由于其搶救效果顯著、并發(fā)癥少，因此越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。

    在緊急纖支鏡檢查中應(yīng)注意的是：對(duì)低氧血病患者應(yīng)同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧或呼吸機(jī)等輔助通氣。行纖支鏡床邊灌流時(shí)要嚴(yán)格掌握灌流總量，不宜多于100毫升，灌流以局部通氣體征明顯改善為指標(biāo)，此法對(duì)肺組織無(wú)損害，因此安全、可靠。臨床要特別注意哮喘患者行纖支鏡檢查易引起喉-支氣管痙攣的嚴(yán)重并發(fā)癥，這主要與麻醉質(zhì)量和副交感神經(jīng)的興奮性有關(guān)。據(jù)國(guó)外研究人員Credle報(bào)道，24521人次纖支鏡檢查中有68例發(fā)生并發(fā)癥，其中喉痙攣31次，均末引起預(yù)后不良，但發(fā)生6例支氣管痙攣，兩例需行復(fù)蘇。咯血時(shí)行纖支鏡檢不但易發(fā)現(xiàn)病因，且能明確出血部位，為手術(shù)治療提供手術(shù)方案，但須防止窒息。在支氣管異物的鉗取中，要注意患者體位和局部麻醉，選擇合適的鉗取附件，當(dāng)鉗出異物后要注意防止出血和感染。