人民日報記者觀察:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)路該怎樣走

目前，全國各地已建起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5000多個,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近1.8萬個,但只有不到20%的患者選擇在社區(qū)首診。李斌　攝

今年79歲的郭云賓老人住在四川成都市玉林橫街42號，是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的?？汀?000年以來，郭老在“中心”就診、檢查的所有記錄都可通過電腦查詢到。種“電子病歷”將居民每一次健康檢查、診療結(jié)果錄入電子檔案，就診時調(diào)出檔案即可了解其病史，從而盡快做出準(zhǔn)確的診斷。

　　類似的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全國已有5000多，還有近1.8萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，覆蓋了98%以上的地級城市、93%的市轄區(qū)和一半以上的縣級市。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國的發(fā)展，依然叫好不叫座，只有不到20%的在社區(qū)首診，而國外選擇社區(qū)首診的比例高達(dá)80%。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，想說愛你不容易

　　王女士一說起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，就皺眉頭。去年的一天晚上，她7歲的兒子發(fā)高燒，鼻子憋得難受。接診的社區(qū)醫(yī)生說是感冒，退燒得打點滴。第二天，兒子的癥狀依然不見好。去兒童醫(yī)院，說是鼻竇炎，打點滴后癥狀很快減輕。這次就醫(yī)經(jīng)歷，讓她對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站產(chǎn)生了“偏見”，再也不去了。

　　王女士的態(tài)度在社區(qū)居民中帶有普遍性，人們擔(dān)心把小病拖成大病，大都選擇大醫(yī)院就診。大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站無人問津，不是人們不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)近，也不是大家不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人少，而是人們不愿拿自己的健康冒險。

　　對3797名志愿受訪者的調(diào)查顯示，愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的人只占22.5％，56.6％的人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的水平不放心。

　　中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長兼秘書長陳博文研究員說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于初級階段，別把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)叫醫(yī)院。人們把它混同于以往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、服務(wù)中心編入了現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級，成為五級醫(yī)療體系。其實，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是和現(xiàn)行的三級醫(yī)療體系并列的體系，分工不同，互有協(xié)作。

　　北京市呼家樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王洪斌院長說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的不同只在于定位不同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多的是承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)。

　　陳博文研究員分析說，與大醫(yī)院不同的是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是連續(xù)性、綜合性、主動性服務(wù)，從管病轉(zhuǎn)變到管人，體現(xiàn)的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，不再只關(guān)注病人的生理變化，更關(guān)注生理、心理和社會因素的影響，關(guān)注疾病的過程、生命的全過程。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員需要用主動的服務(wù)改變居民的觀念，獲得他們的理解和信任。

　　藥品“零差率”吸引力有多大

　　2005年7月，寧夏銀川市政府在19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對所有前來就診的居民實行藥品“零利潤”銷售，藥品采購價是多少，賣給老百姓就多少錢。這些“零利潤”藥品平均低于醫(yī)院藥品高限價38％，比藥店零售價格低5％左右。

　　隨后，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實行“零差率”銷售，312種常用藥實際降價36.1%。四川、浙江、湖北等省也開始試點。推行藥品銷售“零差率”，目的是希望吸引人們?nèi)ド鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病。

　　藥品“零利潤”進(jìn)社區(qū)的初衷是政府多投入，老百姓少掏錢。然而，現(xiàn)階段一些地方能真正投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金很有限。

　　在實行藥品銷售“零差率”過程中，體制外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出現(xiàn)了“虧空誰來補(bǔ)”的問題。清華大學(xué)公共管理學(xué)院楊燕綏教授認(rèn)為，醫(yī)生是醫(yī)療結(jié)構(gòu)的人，也是權(quán)威人。如果政策的導(dǎo)向致使醫(yī)生的個人利益受到影響，醫(yī)生就會和政策博弈。政府方面可以利用社會資源，共同承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，運用更科學(xué)的辦法來推動醫(yī)療改革。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，不應(yīng)以營利為目的。作為社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)完備的城市，天津?qū)λ幤?ldquo;零差率”銷售持謹(jǐn)慎態(tài)度。他們說，財力有限，“零差率”現(xiàn)在還做不到，實行藥品“零差率”銷售，天津的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每年會減少1.6億元收益，只能全部由政府補(bǔ)貼。

　　天津市一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長說，他們的收入70%來自藥品利潤，這是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)決定的，因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般都沒有大型的檢查和治療設(shè)備，提供的醫(yī)療服務(wù)是以治療慢性病的給藥為主。

　　“鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)‘賺政府的錢’，只有財政投入有保障，才能使公益性充分得到體現(xiàn)，才能調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展。”陳博文如是說。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)何時納入醫(yī)保

　　比藥品“零差率”銷售更有吸引力的是醫(yī)保報銷政策。三級A類醫(yī)院隨便選擇，選擇身邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)卻并非易事，好多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還達(dá)不到社保部門要求的醫(yī)保定點資質(zhì)，連2000多元的小型數(shù)據(jù)傳輸設(shè)備都沒有，醫(yī)療費用數(shù)據(jù)無法上傳，達(dá)不到醫(yī)保部門費用管理的要求，自然就無法邁進(jìn)醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的“門檻”。

　　路大爺患有高血壓，用他的話說，離了吃飯，也離不了吃藥。絡(luò)活喜，這么多年一直是他的必備藥。老人所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立了，他圖省事，去拿了一盒藥，只有40元，比藥店還便宜。去報銷時被告知，絡(luò)活喜不屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥范圍，不予報銷，老人只好自掏腰包。此后，老人又不得不去大醫(yī)院排隊開藥，花5元掛號費，沒有“零差率”優(yōu)惠，40元的藥變成了50元。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險如何銜接？衛(wèi)生部原副部長蔣作君認(rèn)為，通過“兩納入一引導(dǎo)”（機(jī)構(gòu)納入、服務(wù)納入、“小病”醫(yī)療進(jìn)社區(qū)），使居民能在社區(qū)解決的問題盡量在社區(qū)解決。上海市對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實行基本醫(yī)療保險經(jīng)費總額預(yù)付，經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人在大醫(yī)院結(jié)算費用時享受一定比例的減免，引導(dǎo)參保人員小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

　　勞動和社會保障部社會保障研究所主任關(guān)志強(qiáng)說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并未沿著政策制定者的目標(biāo)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無人埋單，這是制度安排的缺陷。沒有穩(wěn)定的經(jīng)費來源，質(zhì)量難以提高，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和社會信譽大打折扣，終影響到就醫(yī)模式的選擇。

　　中國人民大學(xué)社保中心副教授韓克慶博士認(rèn)為，全民醫(yī)保為醫(yī)保進(jìn)社區(qū)提供了新的契機(jī)。以往城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，是先入醫(yī)保再鼓勵引導(dǎo)他們社區(qū)首診，而就醫(yī)觀念轉(zhuǎn)變決非易事。在推進(jìn)全民醫(yī)保過程中，在制度上一定要有前瞻性的設(shè)計，加快推進(jìn)醫(yī)療保險進(jìn)社區(qū)的步伐。

　　如果只是通過翻牌、變身，想在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中營利，伸腿到社區(qū)找飯吃，有損于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性定位，有悖于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的初衷，如此翻牌醫(yī)院，不翻也罷。

　　專家視點：公共衛(wèi)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主體

　　訪衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心常務(wù)副主任梁萬年教授

　　就發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義、思路等問題，記者采訪了中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會主任委員、衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心常務(wù)副主任、北京市衛(wèi)生局副局長梁萬年教授。

　　記者：梁教授，您認(rèn)為我們現(xiàn)在大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義在哪里？

　　梁萬年：我認(rèn)為其積極意義主要表現(xiàn)在3個方面：一是解決老百姓看病就醫(yī)難和貴的問題，實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健的目標(biāo)。二是使我國的衛(wèi)生資源配置趨向合理，實現(xiàn)正三角形。正常情況下，大量的常見病和健康問題應(yīng)歸社區(qū)管，資源配置以社區(qū)為主。但是，現(xiàn)在反過來了，形成了倒三角形，上面的醫(yī)院設(shè)備好、醫(yī)生多，病人都流向上面。只有資源配置合理了，病人的流向發(fā)生改變，才能提高資源效率。三是拉動衛(wèi)生體制改革?，F(xiàn)在，北京進(jìn)行的社區(qū)衛(wèi)生改革，不僅僅是衛(wèi)生在改，醫(yī)保也在改，藥也在改，真正實現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動”。原來大醫(yī)院很難做到的，現(xiàn)在由社區(qū)來做，就很好地開展起來了，真正實現(xiàn)了胡錦濤總書記提出的建立四項基本制度的要求。

　　記者：北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作與其它地區(qū)相比走在了前面，您認(rèn)為北京市的做法有哪些特點？

　　梁萬年：我覺得北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的特點主要有以下幾個方面：

　　政府主導(dǎo)，公益性回歸。為保證這一點，我們實行收支兩條線，藥品實行“零差率”，由政府來購買服務(wù)。當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的核心是公平性問題，公益性弱化的問題，實行收支兩條線制度，就是為了消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端。

　　強(qiáng)化兩個網(wǎng)底作用，讓社區(qū)公共衛(wèi)生公益職能回歸。在公共衛(wèi)生職能回歸方面，北京將繼續(xù)做好婦女、兒童、老年人、殘疾人、貧困人口等人群的健康服務(wù)，并將重點推行家庭醫(yī)生責(zé)任制，由“片兒醫(yī)”團(tuán)隊對轄區(qū)進(jìn)行網(wǎng)格化管理。

　　加強(qiáng)政策聯(lián)動，吸引患者就醫(yī)回歸。為增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對老百姓的吸引力，我們要求全市93家二、三級醫(yī)院至少與一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對口支援制度。

　　記者：北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作下一步的重點是什么？

　　梁萬年：北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作下一步將強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，這包括以下幾個方面：

　　首先是要轉(zhuǎn)變服務(wù)理念。從過去管病變成管健康，從管病人變成管家庭，做到以人為本，以健康為中心。

　　其次是改變傳統(tǒng)的坐堂行醫(yī)模式，主動服務(wù)。醫(yī)生和病人的關(guān)系不再是過去的短暫關(guān)系，而是持續(xù)性關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要為病人建健康檔案。

　　再次是在服務(wù)內(nèi)容上下功夫。2008年將把對常見慢性病社區(qū)綜合防治規(guī)范化管理作為社區(qū)衛(wèi)生工作的重點，繼續(xù)組織培訓(xùn)2000名社區(qū)慢性病管理骨干，全面落實對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等四種常見慢性病人群實施社區(qū)防治結(jié)合的規(guī)范化管理，努力做到將慢性病及行為危險因素查出來、管起來，指標(biāo)控制住，醫(yī)藥費降下來，滿意度提起來。

　　記者：從全國來看，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作還應(yīng)克服哪些困難？

　　梁萬年：在社區(qū)衛(wèi)生工作中，有以下幾個問題需要我們認(rèn)真解決。

　　人才隊伍問題。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高服務(wù)能力，人才隊伍建設(shè)是重點、關(guān)鍵，我們要采取有力措施，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，從補(bǔ)充隊伍數(shù)量、調(diào)整隊伍結(jié)構(gòu)、提高隊伍素質(zhì)入手，強(qiáng)化和完善大醫(yī)院支撐社區(qū)的機(jī)制。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性問題，核心是政府投入問題。由于各地發(fā)展不平衡，一些地方政府的投入得不到保證，影響社區(qū)衛(wèi)生工作的順利開展。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該把公共衛(wèi)生作為主題。其實，社區(qū)衛(wèi)生工作搞得好，應(yīng)該是看病的少，因為病都提前解決了，在家里解決了，不需要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來了。今后，公共衛(wèi)生將是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主體，現(xiàn)在很多地方還是把看病作為衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的標(biāo)準(zhǔn)，這一點應(yīng)該改變，因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所做的大量的教育、保健等公共衛(wèi)生工作是不能通過看病來衡量的。

　　各地應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定自己的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包和公共衛(wèi)生服務(wù)包，哪些是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該做的，政府應(yīng)該承擔(dān)哪些責(zé)任，政府承擔(dān)到哪個層面？這必須確定，由政府保證一定的投入，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性。

　　觀察時評：醫(yī)院翻牌的背后　

　　一家二級醫(yī)院的日門診量不足百人，無法維持正常運轉(zhuǎn)。醫(yī)院伸腿到社區(qū)，整體轉(zhuǎn)換為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。類似醫(yī)院的變更，在業(yè)界被稱為“翻牌醫(yī)院”。

　　我國醫(yī)院衛(wèi)生資源分布很不均衡，80%的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源分布在80%的大醫(yī)院，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足，人員缺乏，技術(shù)薄弱。為改變這種狀況，寧夏等西部省區(qū)將原先的一級、二級醫(yī)院或者所屬的門診部“翻牌”，更名為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　一些地方的二級醫(yī)院在醫(yī)療體系中處境尷尬，硬的不硬，比服務(wù)設(shè)施，比技術(shù)水平，無法和三級醫(yī)院相提并論。于是，三級醫(yī)院人滿為患，二級醫(yī)院門可羅雀。軟的不軟，在服務(wù)的便利性和可及性等方面，無法和處在社區(qū)包圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一級醫(yī)院相媲美。轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不啻為二級醫(yī)院改革發(fā)展的新生之路。醫(yī)療機(jī)構(gòu)翻牌，成為推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展、填補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員短缺空白，為快捷有效的途徑。

　　問題是，醫(yī)院翻牌之后依然無法擺脫此前的后遺癥，難免再次翻牌的結(jié)局。

　　黑龍江省一家惠民醫(yī)院夭折，對翻牌醫(yī)院頗有啟示。黑龍江省第二醫(yī)院南崗分院翻牌為惠民醫(yī)院后，推出了一系列優(yōu)惠舉措，如免除掛號費，ＣＴ和病床費下調(diào)４０％，其他檢查項目包括藥費優(yōu)惠５％。實施一段時間后，醫(yī)院摘下“惠民”牌子。他們說，拋開成本來談“惠民”是不科學(xué)的，惠民舉措難以為繼?；菝襻t(yī)院的夭折提醒我們，醫(yī)院轉(zhuǎn)型僅靠翻牌是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

　　無論是公立醫(yī)院，還是民營醫(yī)院，醫(yī)院翻牌轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，首先要解決機(jī)制問題。在部分省市政府財政無法足額承擔(dān)相關(guān)費用的情況下，翻牌醫(yī)院不得不首先回答的問題是，今后何以為繼？決不能穿新鞋走老路。如果只是通過翻牌、變身，想在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中營利，伸腿到社區(qū)找飯吃，有損于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性定位，有悖于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的初衷，終失去社區(qū)居民的信任。如此翻牌醫(yī)院，不翻也罷。

　　醫(yī)院翻牌解決機(jī)制問題后，還需進(jìn)行醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能轉(zhuǎn)化，理念更新。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供主動上門服務(wù)而非醫(yī)院被動的坐堂服務(wù)，提供連續(xù)的健康管理而非一次性的醫(yī)療服務(wù)。從以病為中心的醫(yī)院轉(zhuǎn)換到以人為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，翻牌醫(yī)院還有太多的內(nèi)功要做。

　　醫(yī)院翻牌不是徒有虛名的換湯不換藥，而是破舊立新的洗心革面，不是醫(yī)療布局的簡單組合，而是衛(wèi)生資源的重新整合。但愿翻牌醫(yī)院一路走好，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革趟出一條新路。