DRG/DIP下醫(yī)院如何避免被判定為「虛增診斷高套分組」？

DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)保一旦判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛增診斷高套分組，就會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)監(jiān)管條例進(jìn)行處罰：原病例點(diǎn)數(shù)不予計(jì)算，并按其對應(yīng) DRG 病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù) 2 倍以上 5 倍以下扣除該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例點(diǎn)數(shù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有異議也會申訴，但目前國家醫(yī)保局及地方醫(yī)保局均未出臺針對該問題的具體硬性規(guī)定。醫(yī)保很大程度在將「是否存在醫(yī)療資源消耗」判定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛增診斷高套分組的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了挽回?fù)p失據(jù)理力爭，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保「公說公有理，婆說婆有理」的「拉鋸」?fàn)顟B(tài)。

隨著雙D監(jiān)管愈發(fā)嚴(yán)格，此問題也成為困擾醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大難題。（低碼高編釋義：在高權(quán)重組內(nèi)找近似診斷并進(jìn)行編碼；或根據(jù)MCC/CC表通過虛增次要診斷；或填寫「對當(dāng)前住院沒有影響的早期診斷」「對本次住院資源消耗沒有影響的其他診斷」。）

思考：目前各地局端醫(yī)保審核判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療資源消耗的標(biāo)準(zhǔn)正確嗎？筆者常在業(yè)內(nèi)各醫(yī)院醫(yī)保工作討論群里看到小伙伴們對于判定標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知展開激烈討論。本文就醫(yī)保結(jié)算清單其他診斷醫(yī)療資源消耗的界定與諸位同仁探討，僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，不當(dāng)之處歡迎留言討論不吝賜教。

這種情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)會被判定存在

虛增診斷高套分組嗎？

DRG/D IP付費(fèi)下，局端依賴于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)作為分組依據(jù)，國 家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2021﹞34號）（以下簡稱34號文）對其他診斷填報(bào)是這么要求的：

1.其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。包括并發(fā)癥和合并癥。

2.其他診斷填寫要求

（1）僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過程的附加病癥，這些附加病癥包括：需要進(jìn)行臨床評估；或治療；或診斷性操作；或延長住院時(shí)間；或增加護(hù)理和/或監(jiān)測。

（2）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次住院主要診斷和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為合并癥填寫在其他診斷。

（3）如果既往史或家族史對本次治療有影響時(shí)，ICD-10 中Z80-Z87 對應(yīng)的病史應(yīng)填寫在其他診斷。

（4）除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼上報(bào)；如果針對該臨床異常所見又做其它檢查評估或常規(guī)處理，該異常所見應(yīng)作為其他診斷編碼上報(bào)。

（5）如果出院時(shí)某其他診斷仍為「疑似」的不確定診斷，應(yīng)按照確定的診斷編碼。

（6）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。

就（4）而言，如肝功能或腎功能只有實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)異常的，不伴有其他臨床癥狀，沒有分析評估，未做其它治療處理，建議要求醫(yī)院分別編碼上傳「肝功能檢查的異常結(jié)果【R94.500】」 、「腎功能檢查的異常結(jié)果【R94.400】」 ，不應(yīng)編碼上報(bào)「肝功能不全(CC)【K76.800x006】」、「腎功能不全(MCC)【N19.x03】」。 筆者認(rèn)為， 依據(jù)以上填報(bào)要求，臨床如針對某MCC/CC診斷未使用針對該診斷的相關(guān)藥品，但有增加護(hù)理或監(jiān)測，有臨床評估，這種情況下，醫(yī)師填寫該診斷，醫(yī)保核查就不能視為未產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗DRG異化→高套。 因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)針對該MCC/CC有監(jiān)測、有評估。 思考：如（1）所提到的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)如僅針對某其他診斷進(jìn)行臨床評估 或治療 或診斷性操作 或延長住院時(shí)間 或增加護(hù)理和/或監(jiān)測，未針對該診斷進(jìn)行用藥等相關(guān)治療，此時(shí)醫(yī)保審核能判定該診斷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛增診斷高套分組嗎？

如何理解CHS-DRG2.0分組方案

合并癥和并發(fā)癥列表解釋？

國家醫(yī)保局于2024年7月發(fā)布的CHS-DRG2.0分組方案，對于合并癥和并發(fā)癥列表解釋如下：既往通過回歸的方法觀測病例的合并癥或并發(fā)癥（用病例的其他診斷來標(biāo)記）對醫(yī)療費(fèi)用的影響，選出導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長超過20%的合并癥或并發(fā)癥。按照黃金分割原則，將其區(qū)分為「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MCC）」和「合并癥或并發(fā)癥（CC）」。

綜合考慮合并癥或并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、分組效能、病例數(shù)、資源消耗等因素，采用多目標(biāo)同時(shí)優(yōu)化的大數(shù)據(jù)方法進(jìn)行測算，并根據(jù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)管理、統(tǒng)計(jì)和臨床專家論證后，形成「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MCC）」和「合并癥或并發(fā)癥（CC）」。共形成 4477 個(gè) MCC 和 8009 個(gè) CC。

思考：這里所指的「醫(yī)療費(fèi)用增長超過20%」能作為判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在虛增診斷高套分組嗎？

目前各地醫(yī)保高套并發(fā)癥/合并癥審核方法：審核醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療。對于無相關(guān)治療，醫(yī)保審核視為高套分組。

舉例：醫(yī)保結(jié)算清單主診斷「m25.415」關(guān)節(jié)積液，其他診斷「I50.900x007心功能Ⅱ級（nyha分級（MCC）」，入組IU11骨病及其他關(guān)節(jié)病，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。

醫(yī)保審核結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)針對心功能Ⅱ級相關(guān)藥物（無醫(yī)療資源消耗）結(jié)合檢驗(yàn)檢查與藥物治療等，綜合判斷該病例不符合「心功能Ⅱ級（nyha分級）」診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬高套并發(fā)癥。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴理由：患者男84歲，有心臟病史，一般體力活動(dòng)即后出現(xiàn)疲勞、心悸、氣喘符合心功能Ⅱ級（nyha分級）診斷標(biāo)準(zhǔn)，行心臟彩超評估心功能、囑其注意臥床休息、避免情緒激動(dòng)，加強(qiáng)巡視，屬于進(jìn)行臨床評估，依據(jù)34號文，其他診斷填寫要求僅包括那些影響本次住院醫(yī)療過程的附加病癥，這些附加病癥包括需要進(jìn)行臨床評估或增加護(hù)理和/或監(jiān)測，屬于產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗。醫(yī)保局僅因醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對該診斷無相關(guān)藥物使用，即被醫(yī)保審核視為DRG異化高套分組，不成立。

筆者認(rèn)為：此醫(yī)療費(fèi)用非彼醫(yī)療資源消耗。CHS-DRG2.0分組方案里所說的醫(yī)療費(fèi)用是指國家醫(yī)保局通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的其他診斷三年歷史數(shù)據(jù)中篩選出導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長超過20%的合并癥或并發(fā)癥，按照黃金分割原則，將其區(qū)分為「嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥（MCC）」和「合并癥或并發(fā)癥（CC）」。并非代表單份病例醫(yī)療資源消耗超過20%。

如何正確定義醫(yī)療資源消耗？

醫(yī)療資源通常定義為提供醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)要素的總稱，通常包括人員、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療床位、醫(yī)療設(shè)施和裝備、知識技能和信息等。

筆者依據(jù)此解釋，有理由認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員針對某其他診斷（MCC/CC），雖然醫(yī)保審核認(rèn)為是「未產(chǎn)生醫(yī)療資源消耗」（未使用針對該診斷的相關(guān)藥品），但醫(yī)務(wù)人員因該診斷而產(chǎn)生了相關(guān)評估，或延長住院時(shí)間或增加護(hù)理和/或監(jiān)測等，醫(yī)保審核也應(yīng)視為有醫(yī)療資源消耗，而不應(yīng)視醫(yī)療機(jī)構(gòu)為「虛增診斷高套分組」。

醫(yī)保結(jié)算清單的設(shè)計(jì)者之一焦建軍老師曾在一次講課中專門對醫(yī)療資源消耗作如下解釋：「比如患者高血壓，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有用藥，但針對高血壓進(jìn)行了血壓監(jiān)測，這也屬于醫(yī)療資源消耗」