公立醫(yī)院發(fā)展中存在的主要問題及癥結(jié)分析

公立醫(yī)院發(fā)展中存在的主要問題及不良傾向

改革開放以來(lái)，醫(yī)療事業(yè)以改革開放為動(dòng)力，以發(fā)展為主題，以加強(qiáng)管理為主線，在全國(guó)范圍內(nèi)初步建立了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、輻射全國(guó)、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)的整體實(shí)力和綜合服務(wù)水平有較大提高，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)保護(hù)和增進(jìn)人民健康發(fā)揮了重要作用(高強(qiáng),2005)。

80年代，在以鼓勵(lì)多種形式辦醫(yī)為重點(diǎn)的宏觀衛(wèi)生改革政策和以打破"大鍋飯"為主要內(nèi)容的醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革的推動(dòng)下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍不斷發(fā)展和壯大，醫(yī)院基礎(chǔ)條件不斷改善，醫(yī)療工作效率明顯提高，在比較短的時(shí)間內(nèi)，全國(guó)大部分地區(qū)有力地緩解了群眾"看病難、住院難和手術(shù)難"的問題。同時(shí)還在全國(guó)范圍內(nèi)開展了創(chuàng)建文明醫(yī)院活動(dòng)，使醫(yī)院的院容院貌和醫(yī)院管理得到很大改善。特別是八十年代末期開始的醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審工作，促進(jìn)了醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，尤其是對(duì)醫(yī)、藥、護(hù)、技人員的"三基"、"三嚴(yán)"再訓(xùn)練，使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平有了相當(dāng)大的提高，建立了一系列行之有效的管理制度，醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力不斷增強(qiáng)。1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》頒布實(shí)施，醫(yī)院管理開始走上標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和法制化的管理軌道。1996年部分城市醫(yī)院提出"以病人為中心，深化醫(yī)院改革"的新理念，推動(dòng)了全國(guó)范圍內(nèi)開展"創(chuàng)建以病人為中心，優(yōu)質(zhì)服務(wù)百佳醫(yī)院"的活動(dòng)，我國(guó)醫(yī)院由粗放式經(jīng)營(yíng)管理開始向集約化經(jīng)營(yíng)方向轉(zhuǎn)變，醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益提高，收入結(jié)構(gòu)日趨合理，工作效率大幅度提高。90年代中期提出了"總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整"，力圖控制醫(yī)、藥費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，使技術(shù)勞務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制趨于合理。1997年初發(fā)布了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，明確了未來(lái)15年衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。2000年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)務(wù)院體改辦等8部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，一些城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼進(jìn)行了深化醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革（馬曉偉，2005）。

公立醫(yī)院的主流是好的，這一點(diǎn)勿庸置疑。然而，由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)人們觀念的沖擊，政府投入機(jī)制對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的影響，加上其他一些因素的綜合作用，當(dāng)前，公立醫(yī)院的內(nèi)部管理中存在一些突出問題和不良傾向，這一點(diǎn)也不容否認(rèn)。2005年以來(lái)，筆者作為市、省、部級(jí)醫(yī)院管理專家參加了多種層次的醫(yī)院管理督導(dǎo)，并負(fù)責(zé)做了一些檢查資料整理工作。從所掌握的資料分析，公立醫(yī)院發(fā)展中存在的問題和不良傾向主要有：

1.1 管理手段經(jīng)濟(jì)化

改革開放以來(lái)，受唯GDP化的影響，醫(yī)院多以業(yè)務(wù)增收為追求，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)好壞的標(biāo)準(zhǔn)基本簡(jiǎn)化為經(jīng)濟(jì)收入的多少。在此基礎(chǔ)上，一些醫(yī)院將業(yè)務(wù)創(chuàng)收目標(biāo)分解到各科室，將輔檢、藥品的開單任務(wù)下達(dá)到各科室，然后根據(jù)科室創(chuàng)收多少，制訂一定的提成比例核算工作人員的工資待遇；一些醫(yī)院在科室二級(jí)核算中，又將業(yè)務(wù)創(chuàng)收任務(wù)分解到各個(gè)醫(yī)療小組甚至員工個(gè)人，整個(gè)醫(yī)院通過經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系結(jié)成了一個(gè)共同體。這些醫(yī)院的工作人員"見錢不見人"，給病人的感覺就是"二能"：一是能治病，二是能花錢。病人在這些醫(yī)院就診之時(shí)，總是在解除病痛與掂量荷包之間猶豫不決，進(jìn)行著兩難抉擇。更有甚者，一些醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、科研教學(xué)等指標(biāo)均與個(gè)人經(jīng)濟(jì)待遇掛鉤，且美其名曰"獎(jiǎng)優(yōu)罰劣"，實(shí)行"獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)"，使這些指標(biāo)也與業(yè)務(wù)收入有了一種經(jīng)濟(jì)上的換算關(guān)系，技術(shù)質(zhì)量安全的不足均可由經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收來(lái)補(bǔ)充，弱化了質(zhì)量和安全管理。管理手段應(yīng)該是多種多樣的，如經(jīng)濟(jì)手段、法律手段、行政手段、輿論手段和綜合手段等不一而足。正是由于管理手段的經(jīng)濟(jì)化，導(dǎo)致了一些公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化、學(xué)術(shù)氛圍不足、基礎(chǔ)質(zhì)量滑坡、過度診療行為泛濫、違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象增多等惡果。

如：

1、某醫(yī)院二○○三年度科主任任期目標(biāo)責(zé)任書

根據(jù)我院"抓住效益不放松，圍繞人才、質(zhì)量、市場(chǎng)、環(huán)境做文章"的工作思路，為順利推行準(zhǔn)成本核算、質(zhì)量效益考評(píng)、用人制度和工資分配等三項(xiàng)改革，確保業(yè)務(wù)收入過億元和"三甲"達(dá)標(biāo)兩個(gè)年度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，經(jīng)協(xié)商，核定 科床位編制 張，人員編制 人，二○○三年度科主任任期目標(biāo)如下：

㈠經(jīng)濟(jì)效益與工作效率指標(biāo)

1、直接收入

2、間接收入

3、藥品收入

4、門診人次

5、出院人次

6、自收入住本科病人數(shù)

7、床日數(shù)

8、手術(shù)人次

㈡核算指標(biāo)

9、 經(jīng)營(yíng)成果提成

10、門診人次提成

11、出院病人提成

12、收入院病人服務(wù)費(fèi)

13、床日提成

14、自制藥品及間接收入提成

15、經(jīng)營(yíng)成果調(diào)節(jié)數(shù)

㈢醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)

16、醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)分

17、護(hù)理綜合質(zhì)量評(píng)分

18、全年無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生

㈣科教指標(biāo)

19、成果⑴論文 篇；⑵科研成果：省級(jí) 項(xiàng)，市級(jí) 項(xiàng)；

20、成功開展 等新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 項(xiàng) ；

21、教學(xué)管理

㈤科學(xué)管理指標(biāo)

22、物價(jià) 23、欠費(fèi)、錯(cuò)費(fèi)、漏費(fèi)率

24、環(huán)境治理 25、社會(huì)治安綜合治理

26、財(cái)產(chǎn)管理 27、醫(yī)用設(shè)備完好率

28、完成各項(xiàng)指令性工作任務(wù)

29、病案、信息資料上繳及時(shí)率

㈥精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)指標(biāo)

30、服務(wù)對(duì)象滿意率 31、無(wú)不正之風(fēng)

院長(zhǎng)： 科主任：

年 月 日

2、某醫(yī)院二○○三年度學(xué)科主任任期目標(biāo)責(zé)任書

根據(jù)我院"抓住效益不放松，圍繞人才、質(zhì)量、市場(chǎng)、環(huán)境做文章"的工作思路，為順利推行準(zhǔn)成本核算、質(zhì)量效益考評(píng)、用人制度和工資分配等三項(xiàng)改革，確保業(yè)務(wù)收入過億元和"三甲"達(dá)標(biāo)兩個(gè)年度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，經(jīng)研究，現(xiàn)下達(dá) 學(xué)科二○○三年度學(xué)科主任任期目標(biāo)如下：

一、經(jīng)濟(jì)效益與工作效率指標(biāo)

1、不斷提高學(xué)科經(jīng)濟(jì)效益，提高效益工資核算檔次；

2、出院人次 ；

二、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

3、醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)分；

4、醫(yī)療糾紛賠付費(fèi)用自付比例25%；

三、科研指標(biāo)

5、成果⑴論文 篇；⑵科研成果：省級(jí) 項(xiàng)，市級(jí) 項(xiàng)；

6、成功開展 等新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 項(xiàng) ；

四、精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)指標(biāo)

7、服務(wù)對(duì)象滿意率

8、無(wú)不正之風(fēng)

院長(zhǎng)： 學(xué)科主任：

年 月 日

評(píng)述：

根據(jù)該院的業(yè)務(wù)管理架構(gòu)，該院實(shí)行科室主任行政負(fù)責(zé)制、學(xué)科主任業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)制。我們從以上兩個(gè)方案之中，明顯可以看出該院將醫(yī)院的各項(xiàng)指標(biāo)均與職工個(gè)人的經(jīng)濟(jì)收入掛起鉤來(lái)。

1.2 服務(wù)營(yíng)銷庸俗化

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，公立醫(yī)院克服以往那種"酒好不怕巷子深"的傳統(tǒng)觀念，開展服務(wù)營(yíng)銷，實(shí)在是無(wú)可厚非。但是，現(xiàn)實(shí)之中，一些公立醫(yī)院把營(yíng)銷理解成了"多收幾個(gè)病人"。于是，虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)病人、雇請(qǐng)醫(yī)托欺騙病人、給付提成變相買賣病人、夸大其辭嚇唬病人等現(xiàn)象，在這些醫(yī)院層出不窮，以致病人和社會(huì)人群把醫(yī)生看作商人，把醫(yī)院看作黑店，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)形象嚴(yán)重扭曲。

如：

╳╳市人民醫(yī)院促進(jìn)橫向聯(lián)系實(shí)施辦法

一、總則

1、加強(qiáng)與社會(huì)各界，包括基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的橫向聯(lián)系，是促進(jìn)技術(shù)、設(shè)施宣傳，實(shí)現(xiàn)向社會(huì)推介，被社會(huì)了解，為社會(huì)服務(wù)的重要途徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有利于醫(yī)院綜合潛能的開發(fā)和醫(yī)療社會(huì)保障職能的發(fā)揮。

2、突出政策引導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)控管理，實(shí)現(xiàn)"兩個(gè)"主動(dòng)（院內(nèi)干部職工主動(dòng)推介，院外社會(huì)各界積極回應(yīng)），促進(jìn)橫向聯(lián)系，是本辦法制訂的原則和思路。

3、醫(yī)院鼓勵(lì)發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，提倡以科室為單位進(jìn)行集體聯(lián)誼。

4、綠通辦是聯(lián)誼管理的專門機(jī)構(gòu)，在各相關(guān)科室和部門配合下，負(fù)責(zé)本辦法的落實(shí)。

二、聯(lián)誼任務(wù)

1、住院病人聯(lián)誼，僅制訂基本任務(wù)；對(duì)基本任務(wù)以外的部分，強(qiáng)調(diào)政策引導(dǎo)，即實(shí)行超額有獎(jiǎng)。CT、磁共振、彩超、碎石等輔檢及部分診療業(yè)務(wù)，不訂基本任務(wù)，完全實(shí)行政策引導(dǎo)。

2、住院病人聯(lián)誼基本任務(wù)：院辦5人次/年?人，護(hù)、藥、信息、財(cái)、后2人次/年?人，臨床醫(yī)生3人次/年?人，功能科室醫(yī)生2人次/年?人。

3、各科室、部門總的基本任務(wù)，按在職正式工作人員數(shù)據(jù)實(shí)計(jì)算。新分配、新調(diào)入人員工作不滿1年的，當(dāng)年不承擔(dān)聯(lián)誼任務(wù)。外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、休假的，按時(shí)間長(zhǎng)短相應(yīng)減少任務(wù)。

4、本辦法所指聯(lián)誼病人，不含來(lái)自中心城區(qū)的病人（通過個(gè)體醫(yī)生、城區(qū)醫(yī)院介紹的病人，原則上只支付聯(lián)誼費(fèi)而不計(jì)算基本任務(wù)）。住院日不足三天的（分娩產(chǎn)婦除外），費(fèi)用已予特別優(yōu)惠的，不得按住院聯(lián)誼病人對(duì)待。

三、聯(lián)誼費(fèi)用及兌付

1、聯(lián)誼費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：住院病人100元/人次；CT、磁共振、彩超、碎石、病檢、放射介入、數(shù)字胃腸等輔檢和治療按收入的10%實(shí)行讓利。

2、聯(lián)誼費(fèi)兌付：聯(lián)誼費(fèi)由科室直接即時(shí)兌付給聯(lián)誼對(duì)象（本院職工，正在本院工作的進(jìn)修實(shí)習(xí)生，以及本院非正式工作人員，均不是聯(lián)誼對(duì)象）。聯(lián)誼費(fèi)兌付實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)為聯(lián)誼費(fèi)用兌付的操作者。

四、監(jiān)控管理

1、綠通辦與住院收費(fèi)處、信息統(tǒng)計(jì)（輔檢科室數(shù)據(jù)）、各臨床科室實(shí)行電腦連網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)誼病人數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)院內(nèi)聯(lián)誼工作情況的監(jiān)控。

2、規(guī)范登記核查工作。住院收費(fèi)處收住聯(lián)誼病人時(shí)，應(yīng)予適當(dāng)標(biāo)注，各科室在接收聯(lián)誼病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)登記；綠通辦對(duì)通過聯(lián)誼方式入住住院病人，應(yīng)在其診治期內(nèi)，逐一進(jìn)行核查；對(duì)于本辦法中涉及的輔檢聯(lián)誼病人，也應(yīng)通過一定的形式進(jìn)行審核。

3、充分發(fā)揮綠通聯(lián)誼卡的作用，加強(qiáng)聯(lián)誼卡管理，對(duì)于聯(lián)誼卡卡號(hào)、去向、本院領(lǐng)卡人姓名、院外持卡人姓名和簽名字樣，實(shí)行建檔，加強(qiáng)院前聯(lián)誼工作情況的監(jiān)控。

4、堅(jiān)持和遵循"三當(dāng)"原則。即科室當(dāng)場(chǎng)付清聯(lián)誼費(fèi)，并作好記錄；接收聯(lián)誼病人的科室當(dāng)天將聯(lián)誼情況向綠通辦報(bào)告；綠通辦對(duì)聯(lián)誼病人實(shí)行當(dāng)日核對(duì)，確有特殊情況的，不超過第二天。

五、費(fèi)用負(fù)擔(dān)

1、聯(lián)誼費(fèi)用（有特殊規(guī)定的除外）實(shí)行院、科共同負(fù)擔(dān)，即醫(yī)院與聯(lián)誼病人接收科室各支付50%。

2、聯(lián)誼獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用，由院部承擔(dān)。

六、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰

1、科室或職工個(gè)人基本任務(wù)以外的住院聯(lián)誼病人，在兌付聯(lián)誼費(fèi)的同時(shí)，每超一人次按聯(lián)誼費(fèi)30%（即30元/人次）獎(jiǎng)勵(lì)給科室或職工個(gè)人。

2、對(duì)不能完成基本任務(wù)的，按每少一人次100元標(biāo)準(zhǔn)扣科室或個(gè)人工資。

3、對(duì)于在橫向聯(lián)系中弄虛作假的，違反本辦法有關(guān)規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)一人次（指病人人次），按聯(lián)誼費(fèi)300%（即住院病人為300元/人次，輔檢病人為聯(lián)誼費(fèi)3倍）處罰當(dāng)事人，另按聯(lián)誼費(fèi)50%處罰相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，均從其工資中扣除。

七、此辦法出臺(tái)前，2002統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)已完成的住院聯(lián)誼病人，經(jīng)綠通辦核實(shí)，實(shí)行連前累計(jì)，計(jì)入2002年度完成數(shù)；2001年度超額完成數(shù)，實(shí)行減半計(jì)入2002年度完成數(shù)（四舍五入）。

八、本辦法從2002年5月1日起施行，原有相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。

九、本辦法由綠通辦負(fù)責(zé)解釋。

評(píng)述：

該方案名為"促進(jìn)橫向聯(lián)誼"，實(shí)際上就是買賣病人的辦法。該醫(yī)院成立有專門的機(jī)構(gòu)--綠通辦，制定有專門標(biāo)準(zhǔn)--收病人的任務(wù)數(shù)、收病人開檢查的報(bào)酬額，還明確了獎(jiǎng)懲措施，可謂結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、部署嚴(yán)密。在這樣一套制度之下，該院全員動(dòng)員，爭(zhēng)相為醫(yī)院拉病人，誤導(dǎo)病人、欺騙病人、夸大其辭嚇唬病人等現(xiàn)象的出現(xiàn)就可想而知了。

1.3 診療服務(wù)格式化

一些公立醫(yī)院從診斷、治療到出院，一樣的檢查項(xiàng)目、一樣的談話口吻、一樣的處置程序、一樣的病房設(shè)施、一樣的服務(wù)內(nèi)容、一樣的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，總之是一個(gè)服務(wù)模式、一種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，千人一面，見病不見人。我們知道，不同的病人，其個(gè)人體質(zhì)、文化背景、經(jīng)濟(jì)條件、服務(wù)需求都會(huì)有不同。單一的服務(wù)模式，如何能滿足多樣化的病人需求呢？其結(jié)果可想而知，服務(wù)需求高的嫌服務(wù)不到位，經(jīng)濟(jì)條件差的嫌收費(fèi)價(jià)位太貴，而醫(yī)院也滿懷委屈地感嘆著眾口難調(diào)?？梢哉f，醫(yī)院服務(wù)的單一化，導(dǎo)致各方都不滿意，包括醫(yī)院自己（羅志陽(yáng)，2007）。

如：

兩份醫(yī)囑單（見下頁(yè)）

評(píng)述：

這是某醫(yī)院兩位病人的醫(yī)囑單。其中，一份為新生兒醫(yī)囑，一份為普外科醫(yī)囑。我們可看出其檢查項(xiàng)目、用藥方案基本一致。要知道，新生兒疾病與普外科疾病，其差距該是多么大呀！如此的相似，令人不得不深感詫異。當(dāng)然，診療服務(wù)格式化，其原因是多方面的，西醫(yī)學(xué)在診療過程中講求規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，就是其為主要的原因。但是，如果這一點(diǎn)為越來(lái)越多的人所詬病時(shí)，也必須考慮改變它。

1.4 內(nèi)部矛盾緩沖空間狹窄化

一些公立醫(yī)院內(nèi)部管理的導(dǎo)向?qū)е侣毠ぶ苯?、間接追求個(gè)人經(jīng)濟(jì)待遇，用經(jīng)濟(jì)待遇高低來(lái)衡量一切，管理上的緩沖空間縮小，內(nèi)部矛盾加深且難以平衡。醫(yī)院可支配收入總量是有限的，有限的分配總額，如何能夠滿足不斷增長(zhǎng)的分配需求？矛盾緩沖空間嚴(yán)重不足，必然形成內(nèi)耗突出，積極性低下，醫(yī)院效率不高。這也是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)滿意度不高的重要原因。有大樣本統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前60%的醫(yī)師對(duì)生存環(huán)境、工作環(huán)境等不滿意，38%醫(yī)生覺得壓力大、活得很累，而35歲以下醫(yī)務(wù)人員感到滿意的比率甚至低至20%-30%。

如：

丁香園網(wǎng)友(qdyh2003)留言

我老婆不想做護(hù)士了，盡受護(hù)士長(zhǎng)的氣。

我老婆是科室本科，在協(xié)和實(shí)習(xí)過，見的比較多，有時(shí)候會(huì)被大主任醫(yī)師叫去討論醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)、操作管理等問題，結(jié)果遭到護(hù)士長(zhǎng)妒忌。

我老婆說醫(yī)護(hù)矛盾其實(shí)說開了不難解決，關(guān)系也不會(huì)對(duì)立的；但是，醫(yī)生和醫(yī)生之間，護(hù)士與護(hù)士之間的關(guān)系更難協(xié)調(diào)，很多時(shí)候就是窩里斗，在內(nèi)部之間挑撥離間。

評(píng)述：

健康報(bào)曾進(jìn)行過一次以"醫(yī)護(hù)關(guān)系"為主題的有獎(jiǎng)?wù)魑幕顒?dòng)，這是其中的一則留言。由此，我們不難體會(huì)到公立醫(yī)院內(nèi)部存在的矛盾和沖突是多么嚴(yán)重。當(dāng)然，公立醫(yī)院內(nèi)部沖突的根源，不一定都是因?yàn)殄X，但錢的因素是令沖突表面化和爆發(fā)的重要導(dǎo)火索。

1.5 經(jīng)營(yíng)管理粗放化

一些醫(yī)院管理人員專業(yè)當(dāng)醫(yī)生，業(yè)余搞管理，對(duì)管理工作重視不夠。一些醫(yī)院新的舉措、做法不斷出臺(tái)，一些基本制度、核心制度卻落實(shí)不夠，沒有遵循醫(yī)院管理的科學(xué)規(guī)律（基本制度、核心制度是醫(yī)院管理規(guī)律的體現(xiàn)）。一些醫(yī)院財(cái)務(wù)管理計(jì)賬式，后勤管理應(yīng)急式，沒有科學(xué)性可言。一些醫(yī)院分工不明、職能不清的現(xiàn)象極為突出，內(nèi)部管理混亂。一些醫(yī)院在重大決策上要么是一言堂，要么是各自為政，沒有形成合力。一些醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理甚至處于職工自覺、領(lǐng)導(dǎo)意氣的狀態(tài)，極為粗放（羅志陽(yáng)，2007）。

公立醫(yī)院發(fā)展不善的癥結(jié)在于沒有樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀

公立醫(yī)院的發(fā)展不善，是肯定的。公立醫(yī)院發(fā)展路徑的研究和探索成果不少，但公立醫(yī)院的種種問題依然存在，這表明這些成果還不足以讓公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有實(shí)踐探索和理論成果，有以下共同之處：

一是思想方法機(jī)械。缺乏辯證思想，抓住了簡(jiǎn)單忘記了復(fù)雜。如在醫(yī)院管理中采用經(jīng)濟(jì)收入核算到人的方法，在醫(yī)院營(yíng)銷中買賣病人，就是沒有認(rèn)識(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)；把產(chǎn)權(quán)改革錯(cuò)誤地當(dāng)作公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的基礎(chǔ)工程，就是沒有認(rèn)識(shí)到公立醫(yī)院的行業(yè)性質(zhì)、營(yíng)運(yùn)特點(diǎn)、服務(wù)宗旨與企業(yè)的不同，這都屬于在指導(dǎo)社會(huì)事業(yè)發(fā)展中簡(jiǎn)單套用發(fā)展經(jīng)濟(jì)的經(jīng)驗(yàn)和做法。再如平衡計(jì)分卡法的引進(jìn)，正因?yàn)闆]有充分認(rèn)識(shí)到國(guó)情與文化的差異，所以至今未能長(zhǎng)足發(fā)展。

二是思維模式僵化。不能實(shí)事求是，不能根據(jù)變化的實(shí)際適時(shí)調(diào)整思路和對(duì)策。如因采用經(jīng)濟(jì)手段管理醫(yī)院，致使問題不斷，社會(huì)反映強(qiáng)烈，不能幡然醒悟，反而沿著這條老路越陷越深，把經(jīng)濟(jì)管理的方法運(yùn)用到醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。在質(zhì)量管理方面，總是在終末質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、基礎(chǔ)質(zhì)量等老生常談的問題上做文章，以致所有的努力均流于形式，事倍功半，而沒能調(diào)整思路和對(duì)策，在流程控制方面下功夫。在人力資源管理方面，傾向于行政手段，"壓"、"卡"現(xiàn)象嚴(yán)重，雖感矛盾重重，但總不能調(diào)整到引導(dǎo)為主、追求共贏的思路上來(lái)。

三是看待問題的角度比較片面。各醫(yī)院在制訂管理措施、方案對(duì)策時(shí)，總是習(xí)慣將質(zhì)量與效益，診療與服務(wù)，職工、病人和醫(yī)院利益割裂開來(lái)，甚至對(duì)立起來(lái)，總是在單一方面做文章，而不能將多種措施和手段綜合利用；人力資源管理方面，則只注重人才的培訓(xùn)、物質(zhì)利益的激勵(lì)，而未注重人才的公正評(píng)價(jià)和合理使用。

四是處理問題的心態(tài)比較浮躁。沒有確立正確的政績(jī)觀和發(fā)展觀。如內(nèi)部矛盾緩沖空間狹窄化，表明醫(yī)務(wù)人員都過分注重眼前利益；服務(wù)營(yíng)銷庸俗化，期望把所有病人全部收治到某一家醫(yī)院，表明醫(yī)院沒有形成長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略思想；經(jīng)營(yíng)管理粗放化，表明醫(yī)院管理層不能靜下心來(lái)研究和學(xué)習(xí)管理，不注重查找管理中的不足和問題；在設(shè)備、技術(shù)、管理等方面，圖新、圖洋，而不注重實(shí)際需要；在文化建設(shè)中，采用運(yùn)動(dòng)式方法，妄想畢其功于一役，都是心態(tài)浮躁的典型表現(xiàn)。

以上四個(gè)方面的共同之處，歸結(jié)為一點(diǎn)，還在于思想觀念上沒有樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。

從具體現(xiàn)象上來(lái)看，也確實(shí)如此。

審視公立醫(yī)院"五化"問題，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)：管理手段的經(jīng)濟(jì)化，其思想根源主要就在于沒有遵循統(tǒng)籌兼顧的要求。服務(wù)營(yíng)銷的庸俗化，其思想根源主要就在于沒有遵循全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的要求。診療服務(wù)格式化，其思想根源主要就在于沒有遵循以人為本的要求。內(nèi)部矛盾緩沖空間的狹窄化有多方面的原因，從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)來(lái)說，其思想根源主要就在于沒有遵循以人為本的要求；從醫(yī)院職工來(lái)說，其思想根源主要就在于沒有遵循全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的要求。經(jīng)營(yíng)管理的粗放化，其思想根源主要就在于沒有遵循發(fā)展的要求，進(jìn)取精神不強(qiáng)，淺嘗則止，固步自封。

審視公立醫(yī)院發(fā)展研究成果，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)有的研究成果，多屬于技術(shù)性、工具性成果。當(dāng)前環(huán)境之下，僅對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)性改造，是難以讓人滿意的。而治理結(jié)構(gòu)研究則走得太遠(yuǎn)，過于理論化，與醫(yī)院管理規(guī)律和實(shí)踐存在脫節(jié)現(xiàn)象；醫(yī)院文化研究要么過于瑣碎、不系統(tǒng)，要么流于形式、沒有生命力，總之，對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際意義均不大。