國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布「駕照式記分」新政 如何防止「誤傷」醫(yī)務(wù)人員？

國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，介紹「建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度」有關(guān)情況。國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝在新聞發(fā)布會(huì)上介紹，當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜，欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時(shí)有發(fā)生。傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法「監(jiān)管到人」「處罰到人」，個(gè)人違法違規(guī)成本較低。而在醫(yī)?；鹗褂面湕l中，醫(yī)務(wù)人員手握處方「一支筆」，處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作十分重要。

因此，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，能夠真正實(shí)現(xiàn)「監(jiān)管到人」，極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精性和震懾力。在執(zhí)行措施中，借鑒「駕照扣分」的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。

國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮介紹，實(shí)施醫(yī)保支付資格管理制度后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只要簽訂服務(wù)協(xié)議，其內(nèi)部涉醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員就會(huì)獲得醫(yī)保支付資格，并同時(shí)納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

主要包括兩大類(lèi)人員：第一類(lèi)是醫(yī)院相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的工作人員；第二類(lèi)是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人。

具體而言，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分。相對(duì)較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

未來(lái)，醫(yī)保部門(mén)將為相關(guān)人員建立一人一檔醫(yī)保誠(chéng)信檔案，每個(gè)人都將獲得身份代碼，這個(gè)代碼在全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證一樣，是終身的，全面記錄其計(jì)分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。

三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員

納入記分管理

今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)加大飛行檢查力度，通過(guò)年度例行飛檢和「四不兩直」專(zhuān)項(xiàng)飛檢相結(jié)合的這方式，充分發(fā)揮飛行檢查的作用。據(jù)顏清輝介紹，今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)模型線(xiàn)索，以「四不兩直」方式開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實(shí)欺詐騙保的機(jī)構(gòu)111家。

顏清輝指出，醫(yī)務(wù)人員手握處方「一支筆」，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾α?，發(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，能有效防止相當(dāng)部分違法違規(guī)問(wèn)題的發(fā)生，對(duì)于做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作十分重要。

在這一背景下，國(guó)家醫(yī)保局充分借鑒吸收近20年來(lái)各地建立健全醫(yī)保支付資格管理工作的經(jīng)驗(yàn)，借鑒「駕照扣分」的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守診療規(guī)范，主動(dòng)約束手中的「一支筆」。

為進(jìn)一步推動(dòng)這一管理辦法的落地實(shí)施，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），明確了管理目標(biāo)、基本原則、記分標(biāo)準(zhǔn)、懲戒措施及監(jiān)督管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

顏清輝表示，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的迫切需要。近年來(lái)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法「監(jiān)管到人」「處罰到人」是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐，對(duì)遵規(guī)守法者也不公平。

顏清輝表示，通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象，同時(shí)也是對(duì)遵規(guī)守法的醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的保護(hù)。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，各省級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況組織制定實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等，在壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任基礎(chǔ)上，分步驟穩(wěn)妥實(shí)施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。

一年內(nèi)記分達(dá)到12分的

將終止醫(yī)保支付資格

顧榮在新聞發(fā)布會(huì)上介紹，國(guó)家醫(yī)保局研究建立醫(yī)保支付資格管理制度，是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行「駕照式記分」，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)精細(xì)化管理。

在具體舉措方面，首先是明確管理對(duì)象。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員納入管理對(duì)象。管理對(duì)象主要包括兩大類(lèi)，第一類(lèi)是醫(yī)院的相關(guān)人員，第二類(lèi)是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人。

其次是動(dòng)態(tài)記分管理。

在醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分。相對(duì)較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

第三是實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)。

一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。

第四是加強(qiáng)「三醫(yī)」協(xié)同。

將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門(mén)將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門(mén)和藥監(jiān)部門(mén)，由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)一步加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。

此外，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，國(guó)家醫(yī)保局將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立「一人一檔」醫(yī)保誠(chéng)信檔案。每個(gè)人都將獲得身份代碼，該代碼在全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證，終身，不隨戶(hù)籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。

如何防止「誤傷」醫(yī)務(wù)人員？

對(duì)于這項(xiàng)制度，廣大醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)心：如何防止「誤傷」，如何保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的積極性？

對(duì)此，顧榮表示，在前期征求意見(jiàn)的過(guò)程中，就有一些擔(dān)憂(yōu)。醫(yī)保部門(mén)相應(yīng)進(jìn)行了一些優(yōu)化，重視寬嚴(yán)相濟(jì)的原則。

第一是限定范圍，僅限當(dāng)所在機(jī)構(gòu)受到行政處罰或受到相對(duì)較重的協(xié)議處理，才對(duì)相關(guān)的責(zé)任人員予以記分，避免處理面過(guò)大。

第二是堅(jiān)持「是誰(shuí)的問(wèn)題就處理誰(shuí)」，防止誤傷，同時(shí)根據(jù)行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。

第三是采取類(lèi)似駕照的梯度式計(jì)分的方式，區(qū)分性質(zhì)，分類(lèi)處置。

第四是暢通異議申訴的渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，把專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題交給醫(yī)療專(zhuān)家，確保公平公正合理。

第五是鼓勵(lì)改正，建立修復(fù)機(jī)制?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》明確，對(duì)積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修復(fù)措施。

此外，為了確保政策平穩(wěn)有序落地，《指導(dǎo)意見(jiàn)》也明確了「三個(gè)允許」，不搞一刀切、齊步走，允許地方分步驟實(shí)施，允許地方進(jìn)行本地細(xì)化完善，允許先行開(kāi)展試點(diǎn)。

附件：記分規(guī)則（2024年版）

國(guó)家醫(yī)保局根據(jù)記分規(guī)則執(zhí)行情況，在保持總體穩(wěn)定的前提下動(dòng)態(tài)調(diào)整。記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。記分檔次分為1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。

在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類(lèi)型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按高分值記分，不分別記分。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分。

【記1-3分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記1-3分：

（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號(hào)令第三十八條第（四）款"要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金"、3號(hào)令第三十五條第（三）款"要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金"，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門(mén)通報(bào)的；

（三）其他應(yīng)記1-3分的情形。

【記4-6分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記4-6分：

（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（二）其他應(yīng)記4-6分的情形。

【記7-9分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記7-9分：

（一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

（二）其他應(yīng)記7-9分的情形。

【記10-12分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度，每次記10-12分：

（一）相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；

（二）被行業(yè)主管部門(mén)注銷(xiāo)注冊(cè)、吊銷(xiāo)或撤銷(xiāo)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的；

（三）其他應(yīng)記10-12分的情形。

【責(zé)任認(rèn)定原則】對(duì)相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：

一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。

重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。

主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。

對(duì)同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說(shuō)明問(wèn)題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對(duì)強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。

【記分結(jié)果應(yīng)用】定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的記分結(jié)果和暫停、終止處理措施，對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)管理措施：

（一）一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為暫停，期限為1個(gè)月以上6個(gè)月以下；

（二）一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分，登記備案狀態(tài)應(yīng)當(dāng)維護(hù)為終止。累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。