近日，云南省人民政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（云政辦規(guī)〔2024〕2號，以下簡稱《實(shí)施辦法》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
一、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的重要意義
2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），全國門診共濟(jì)保障改革正式啟動。
建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，通過調(diào)整個人賬戶計(jì)入辦法，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障能力，形成新的保障機(jī)制。普通門診費(fèi)用由過去的靠個人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為由統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)保障，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，減負(fù)效果更明顯，更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)互助、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。
二、我省對門診共濟(jì)保障改革的安排部署
2021年12月，根據(jù)國家《指導(dǎo)意見》，云南省人民政府辦公廳印發(fā)《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號，以下簡稱《暫行辦法》），按照“分步實(shí)施、逐步到位”的原則，2022年4月1日我省啟動職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，建立普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，將職工普通門診醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，調(diào)整在職職工個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。至2023年1月1日，全省各統(tǒng)籌地區(qū)全部啟動此項(xiàng)改革。
為貫徹落實(shí)《指導(dǎo)意見》中“退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”的改革要求，全面完成職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革目標(biāo)任務(wù)，對《暫行辦法》進(jìn)行修訂，制定了《實(shí)施辦法》，改進(jìn)退休人員個人賬戶計(jì)入辦法，進(jìn)一步提高普通門診待遇水平，完善門診待遇保障措施。
三、《實(shí)施辦法》主要內(nèi)容
《實(shí)施辦法》共6章23條，明確全省統(tǒng)一于2024年11月1日起施行，核心內(nèi)容為“調(diào)個賬、提待遇、擴(kuò)共濟(jì)、優(yōu)服務(wù)”4個方面。
（一）關(guān)于“調(diào)個賬”。就是在職職工和退休人員的個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)都要調(diào)整。在職職工個人賬戶每月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，同時(shí)考慮70歲及以上人員醫(yī)療支出較高的實(shí)際，確定全省統(tǒng)一的退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。
（二）關(guān)于“提待遇”。一是降低起付標(biāo)準(zhǔn)。一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別由30元、60元、90元降為20元、40元、60元。二是提高退休人員支付比例。一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工報(bào)銷比例分別為60%、55%、50%，退休人員報(bào)銷比例由原來比在職職工高5個百分點(diǎn)調(diào)整為高10個百分點(diǎn)，高可報(bào)銷70%。三是全省普通門診自然年度支付限額統(tǒng)一為6000元，超過支付限額的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照職工醫(yī)保住院待遇報(bào)銷。
（三）關(guān)于“擴(kuò)共濟(jì)”。個人賬戶共濟(jì)使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。個人賬戶一是可支付參保人員本人及其近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；二是支付參保人員本人及其近親屬在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；三是支付參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個人繳費(fèi)。
（四）關(guān)于“優(yōu)服務(wù)”。一是根據(jù)臨床診療需求增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數(shù)量。二是將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店自主制定藥品銷售價(jià)格，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網(wǎng)價(jià)格的實(shí)際銷售價(jià)格執(zhí)行。三是推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在確保醫(yī)療安全的前提下，參保人員可憑省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)）電子處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購藥，發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付，執(zhí)行與開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。如，從三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的處方，執(zhí)行三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策，從一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的處方，執(zhí)行一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。 
