DRG/DIP 2.0版解讀：讓數(shù)據(jù)支撐和引領(lǐng)支付方式改革

無論是DRG/DIP 2.0版的制定過程，還是各地醫(yī)保局、醫(yī)療機構(gòu)的落實中，數(shù)據(jù)的支撐作用無處不在。讓數(shù)據(jù)的價值形成勢能，可成為醫(yī)保支付方式改革的新引擎。

為推進按病組（DRG）付費分組方案2.0版和按病種分值（DIP）付費病種庫2.0版（以下簡稱DRG/DIP 2.0版）落地實施，推動支付方式改革提質(zhì)增效，“醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)班”于近日召開。

CDSreport整理培訓(xùn)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，多位專家提到“發(fā)揮數(shù)據(jù)價值”，無論是DRG/DIP 2.0版的制定過程，還是各地醫(yī)保局、醫(yī)療機構(gòu)的落實中，數(shù)據(jù)的支撐作用無處不在。中國社會保障學(xué)會專家總結(jié)，讓數(shù)據(jù)的價值形成勢能，可成為醫(yī)保支付方式改革的新引擎。

醫(yī)保不是簡單的付費，更是賦能過程。在醫(yī)保結(jié)算的過程中，數(shù)據(jù)要素在多個方面發(fā)揮關(guān)鍵作用：

1. 診療信息：醫(yī)保結(jié)算清單反映參?；颊咄暾脑\療信息，包括“主要診斷疾病代碼”、“其他診斷疾病代碼”、“手術(shù)及操作代碼”、“呼吸機使用時間“等，為DRG/DIP分組提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2. 費用信息：醫(yī)保結(jié)算清單采集參保患者詳細的診療費用，包括“床位費”“手術(shù)費”“治療費”“衛(wèi)生材料費”“護理費”“西藥費”“中成藥費”等，為DRG/DIP付費科學(xué)測算權(quán)重與費率提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3. 質(zhì)控信息：醫(yī)保結(jié)算清單同時還涵蓋了必要的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標，如“是否有出院31天內(nèi)再入院計劃”，為DRG/DIP付費下定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

隨著真實世界歷史數(shù)據(jù)的積累，為DRG/DIP分組調(diào)整提供了數(shù)據(jù)支撐。DRG/DIP2.0版便是動態(tài)調(diào)整優(yōu)化的結(jié)果，本次調(diào)整主要源于三方面因素：

1. 三年歷史數(shù)據(jù)動態(tài)變化，改革擴面帶來的數(shù)據(jù)來源擴大，數(shù)據(jù)治理帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)量提高。

2. 醫(yī)保編碼版本升級，病種庫需同步調(diào)整。

3. 醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需在病種庫體現(xiàn)。

調(diào)整后的DRG/DIP 2.0版更精地契合醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性。DRG分組方案2.0版重點對重癥醫(yī)學(xué)、血液、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、符合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善，更加契合臨床實際情況；優(yōu)化臨床論證方式，采用了多專業(yè)聯(lián)合論證模式；升級統(tǒng)計分析方法，提高分組精度；新編了不入組的主要診斷和主要操作列表，體現(xiàn)核心分組價值。DIP病種庫2.0版則增加了“主要診斷+主要操作+相關(guān)操作”組，把相關(guān)操作資源消耗量達到該病例原費用10%以上的單獨成組。

各地醫(yī)保局在運行管理中，體系和數(shù)據(jù)支撐是兩個關(guān)鍵。上海市醫(yī)保局工作人員介紹，在落實DRG/DIP的過程中，主要從以下三個方面進行運營管理：

1. 落實體系支撐。明確以制定完善系列規(guī)范為任務(wù)主線，培育醫(yī)保及醫(yī)院自身專業(yè)隊伍和本市試點工作咨詢專家隊伍，形成與國家醫(yī)保局，衛(wèi)健委、申康，以及與醫(yī)療機構(gòu)的三方協(xié)調(diào)機制。

2. 夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，全面應(yīng)用醫(yī)保結(jié)算清單。明確編碼標準，即采用國家醫(yī)保局編碼標準，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)保信息采集與質(zhì)控體系。上海市于2020年起要求所有定點醫(yī)院上傳包括病案首頁在內(nèi)的信息并同步開展質(zhì)控，2023年起全面應(yīng)用醫(yī)保結(jié)算清單。

3. 強化數(shù)據(jù)支撐，做好醫(yī)療機構(gòu)運行監(jiān)測展示。上海市醫(yī)保支付方式改革信息服務(wù)平臺可集中展示各醫(yī)院入組付費整體情況、區(qū)域點數(shù)法執(zhí)行情況、費用構(gòu)成分析、成本重點關(guān)注、支付改革效能監(jiān)測評價等。每家醫(yī)院不僅可以看到本院數(shù)據(jù)，同時可查看同級、同類醫(yī)院的水平，方便了解自身定位。

安徽省醫(yī)保局工作人員介紹，為確保醫(yī)保結(jié)算清單等醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼質(zhì)量建立了動態(tài)監(jiān)測機制，對各市醫(yī)保結(jié)算清單落實使用情況進行實時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。

具體到醫(yī)療機構(gòu)層面，醫(yī)保數(shù)據(jù)分析也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的核心之一。北京某醫(yī)院醫(yī)保處工作人員介紹，其醫(yī)保處專設(shè)了數(shù)據(jù)組，通過對DRG數(shù)據(jù)進行多維度分析實現(xiàn)事中管控。指標比較分析會從重點虧損病組、重點虧損科室、高盈余病例、異常入組病例等維度進行費用結(jié)構(gòu)分析，與全市標桿值對比分析，同病組不同科室對比分析，高成本項目分析，病例編碼問題分析，政策紅利影響分析，基金監(jiān)管線索分析等。

數(shù)據(jù)分析的目的不僅是提出問題，也要解決問題。因此在事后反饋中，醫(yī)院會組織MDT分析違規(guī)原因、以點帶面分析違規(guī)數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后，醫(yī)院會組織醫(yī)保處進行醫(yī)保政策解讀，物價科確認物價規(guī)定，醫(yī)務(wù)處確認醫(yī)政規(guī)定，藥學(xué)部進行藥品專業(yè)解讀，臨床醫(yī)技科室進行專業(yè)解讀。同時，調(diào)取數(shù)據(jù)分析輔助違規(guī)問題的判定。

醫(yī)保支付方式改革需要服務(wù)于醫(yī)保制度的目標，即：改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制就醫(yī)經(jīng)濟負擔、提高各方面滿意度。醫(yī)保部門是DRG/DIP付費改革的主導(dǎo)者，但是使用者是醫(yī)療機構(gòu)，產(chǎn)品再好，“用戶”體驗好才是真的好，加強醫(yī)保和醫(yī)院雙方之間的溝通是確保改革順利推進的關(guān)鍵。安徽省醫(yī)保局工作人員表示，醫(yī)療機構(gòu)可從以下六個方面主動應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的挑戰(zhàn)：一是機構(gòu)成立工作專班，二是加強病案管理力量，三是加強內(nèi)部培訓(xùn)，四是設(shè)立改革專員，五是積極參與討論協(xié)商，六是主動進行信息系統(tǒng)對接。