民營醫(yī)院的警鐘已經(jīng)敲響:“醫(yī)保要合規(guī)”

大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被留存。

國家醫(yī)保局微信公眾號(hào)今日發(fā)文《山西省嚴(yán)厲打擊五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題》，對(duì)山西省忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟(jì)民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院公開點(diǎn)名報(bào)道，認(rèn)為這5家醫(yī)院存在涉嫌欺詐騙保問題。

這5家醫(yī)院都是民營醫(yī)院。

這5家醫(yī)院是國家醫(yī)保局會(huì)同山西省醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對(duì)山西省部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索指向而進(jìn)行的專項(xiàng)檢查。

這5家醫(yī)院都在存在涉嫌欺詐騙保問題。

這5家醫(yī)院都已經(jīng)被醫(yī)保部門作出行政處罰，追繳醫(yī)?；穑兄贯t(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對(duì)涉嫌騙保的問題啟動(dòng)行政處罰程序。

這5家醫(yī)院都已經(jīng)被國家醫(yī)保局指導(dǎo)地方醫(yī)保部門將問題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處理。

這5家醫(yī)院已經(jīng)被公安機(jī)關(guān)全部開展立案?jìng)刹椋?/span>并依法對(duì)5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強(qiáng)制措施，部分人員現(xiàn)已被提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕。

這5家醫(yī)院已經(jīng)被衛(wèi)生健康部門分別處以吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。

不知道大家還記得嗎？2024年6月23國家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光了河南鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

不同的地方，不同的醫(yī)院，相同的配方，相同的味道。

國家醫(yī)保局對(duì)被檢城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

醫(yī)保局已追回兩家醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保基金，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并啟動(dòng)行政處罰程序，同時(shí)將相關(guān)問題線索移交衛(wèi)生健康等部門處理。

衛(wèi)生健康部門已暫停涉案醫(yī)師行醫(yī)資質(zhì)，對(duì)違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師給予警告、沒收違法所得、處行政罰款的處理處罰，對(duì)醫(yī)院處以行政罰款。

公安機(jī)關(guān)對(duì)兩家醫(yī)院已立案調(diào)查。

市場(chǎng)監(jiān)管部門查實(shí)商水慶康醫(yī)院從不能提供合法經(jīng)營資質(zhì)的個(gè)人手中購買藥品等違法行為，已經(jīng)沒收違法所得，并處2倍行政罰款。

這七家醫(yī)院存在的共同問題，其實(shí)都差不多。

主要為涉嫌存在虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題，以及過度診療、掛床住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等問題。

比較典型型的有以下六種表現(xiàn)。

一是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書。無資質(zhì)工作人員冒用有資質(zhì)工作人員的名義出具影像學(xué)檢查報(bào)告或者對(duì)病歷書寫進(jìn)行偽造簽字。

二是無資質(zhì)人員提供服務(wù)。無檢驗(yàn)資質(zhì)的人員提供檢驗(yàn)服務(wù)并出具報(bào)告，無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學(xué)服務(wù)，無醫(yī)師資質(zhì)的人員提供醫(yī)療服務(wù)。

三是涉嫌虛假住院、掛床住院、本院職工多次住院。存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項(xiàng)目、收費(fèi)明細(xì)完全相同的情況，有的每日體溫記錄均完全相同等問題。

四是涉嫌串換項(xiàng)目。將非醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，將低收費(fèi)項(xiàng)目串換成高收費(fèi)項(xiàng)目等等。

五是涉嫌虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)院無相關(guān)設(shè)備，卻有收費(fèi)記錄?；蛟O(shè)備使用記錄與記費(fèi)記錄不一致，收費(fèi)記錄明顯多于設(shè)備使用記錄等等。

六是提供餐補(bǔ)、"車接車送"等誘導(dǎo)住院。

請(qǐng)所有民營醫(yī)院的看看，并且捫心自問，如果按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)檢查：

有多少家醫(yī)院能經(jīng)得起檢查？

有多少家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的配比是可以完全做到依法依規(guī)的執(zhí)業(yè)?

有多少家醫(yī)院的財(cái)務(wù)、耗材管理做到進(jìn)銷存完全相符？

有多少家醫(yī)院的信息化能支撐做到事前事中的醫(yī)保用藥提醒、治療醫(yī)囑提醒、操作計(jì)費(fèi)的提醒？

有多少家醫(yī)院的醫(yī)保辦工作人員能真正的完全理解、掌握、運(yùn)用、監(jiān)督、管理醫(yī)保政策，讓醫(yī)務(wù)人員不犯、少犯這些錯(cuò)誤？

屬地的醫(yī)保行政管理部門日常的監(jiān)管又在哪里？為啥非要等國家醫(yī)保局的檢查才能發(fā)現(xiàn)這些問題，讓暴露出的問題觸目驚心，那屬地的醫(yī)保行政管理部門是否應(yīng)承擔(dān)監(jiān)管不力的責(zé)任？

民營醫(yī)院的管理者們，要深刻認(rèn)識(shí)到這句話："大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被留存。"并要深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)保部門對(duì)欺詐騙保"零容忍"的鮮明態(tài)度和從嚴(yán)打擊的堅(jiān)定決心。

因?yàn)閲裔t(yī)保局的態(tài)度表明：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要引以為戒，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)?；鸨O(jiān)管"利劍"高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！

各民營醫(yī)院，真正回歸醫(yī)療本質(zhì)，真正重視醫(yī)保管理，真正讓懂醫(yī)療、懂醫(yī)保、懂管理的專業(yè)人才當(dāng)院長的時(shí)代已經(jīng)來臨了。以運(yùn)營為主的醫(yī)院經(jīng)營模式已經(jīng)不適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展了。

畢竟，目前的醫(yī)保專項(xiàng)檢查，不僅是追繳醫(yī)保基金，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，行政處罰那么簡單了，還要被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)許可證，被公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查，甚至被以醫(yī)保騙保相關(guān)罪名刑事立案。